疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折是老年人常见的疾患，严重影响老年人活动能力和生活质量。传统的治疗方法是长期卧床、支具固定及药物治疗，多难以缓解顽固性的腰背痛。活动量的减少进一步导致骨量丢失，造成再骨折发生。而长期卧床所引起的循环、呼吸等多系统并发症，亦可危及老年患者的生命。椎体后凸成形术是近年来新兴的用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体肿瘤等疾患的一项脊柱微创技术。它具有良好的止痛效果，能恢复椎体有效高度，矫正后凸畸形，稳定脊柱。取得良好的临床疗效。山东省千佛山医院骨科路青林
手术方法
1.2手术方法：患者取俯卧位，腹部悬空。术前建立静脉输液通道,以备术中有意外情况可及时药物控制, 选择心电监护仪监测生命体征。C型臂透视定位，使其正位显示患椎的上、下终板呈“一线影”，双侧椎弓根影与棘突等距。标记穿刺点，正位穿刺点位于椎弓根影外上象限，左侧10点钟、右侧2点钟位置。常规消毒皮肤，铺无菌巾单。1%利多卡因局部浸润麻醉至骨膜下。作长约5mm左右纵行切口，取穿刺导管针透视下经皮椎弓根穿刺入椎体，穿刺过程中调整C型臂观察正侧位；侧位观察针尖超过椎体后缘约2-3mm即停止穿刺，取出内芯建立工作通道。骨锥经工作通道刺入追体内距椎体前壁约2-3mm处，拔出骨锥以导针探查椎体情况，确认椎体前壁未穿破。（1）SKY-PKP：植入SKY骨扩张系统，侧位透视下将骨扩张系统自后上向前下倾斜。在连续X-ray监视下缓慢膨胀骨扩张器，当椎体高度恢复满意或扩张器达到最大体积时，停止膨胀并撤出扩张器。调配骨水泥，待骨水泥呈牙膏状时，低压推入椎体。当骨水泥填充满意或出现外漏时停止注射，记录骨水泥量。骨水泥即将凝固时旋转骨水泥注射导管，使之与凝固的骨水泥分离，然后拔出注射装置和工作导管。皮肤穿刺点覆盖无菌辅料。观察10分钟，保证生命体征平稳返回病房。（2）Inflatablebone Tamp-PKP:手术人路同前，通过工作通道放入扩张球囊，侧位显示理想位置是病椎的前3/4处，进行球囊加压，逐渐增加压力，通过C臂X线机监视球囊扩张及骨折复位情况，当椎体复位满意或球囊达椎体四周骨皮质时停止加压。取出球囊，调配骨水泥，待骨水泥呈牙膏状时注入椎体，骨水泥注入过程中必须在C臂X线机全程监视下。本组病例每椎体平均注入骨水泥4ml。术后平卧4小时，8小时后允许病人下地行走。
结果
本组随访2-21个月，平均4个月，定期摄脊柱正侧位X光片，测量椎体前缘及中部高度变化；采用VAS评分法判断腰背疼痛变化。所的数据均进行t检验，P＜0．01为差异有显著性意义。
2．1术后功能变化
所有患者术后腰背部疼痛明显缓解或消失。VAS评分由术前的8．5±1．9下降至术后1．3±0．8，与术前比较有显著改善（P＜0．01），本组有一例L1-5椎体压缩骨折，术后疼痛即可消失，但1月后再次腰背部疼痛，摄片发现T10-12椎体骨折，T10-12手术后疼痛消失。
2．2椎体高度变化
术前椎体前缘高度平均丢失（18．6±2．1），术后椎体前缘高度平均丢失（4．6 ±16．），手术前后差异有显著性（P＜0．01）。术前病椎椎体中部高度平均丢失（9．8±1．2），术后病椎椎体中部高度平均丢失（3．3±1．1），手术前后差异有显著性（P＜0．01）。Cobb角由术前平均24．3°±6．21°，矫正至术后8．1°±4．6°，手术前后差异有显著性（P＜0．01）。
讨论
骨质疏松引起的椎体压缩性骨折，不仅影响脊椎功能，还会导致呼吸、消化、泌尿、循环等系统的功能障碍。腰背部顽固性疼痛和长期卧床对病人护理和生活造成严重影响，Kado[ 1 ]等报告OVCF患者五年内病死率为23-34，明显高于普通人群。治疗OVCF的关键是立刻止痛，早期活动，稳定脊柱。经皮椎体后凸成形术是近年来兴起的微创治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种有效方法[ 2.3 ] ，本组病例结果显示经皮椎体后凸成形术具有恢复椎体高度矫正后凸畸形能力，疼痛缓解率100G。Lieberman等[ 2]报道经皮椎体后凸成形术后所有患者疼痛强度明显减轻，本组结果也证实这一点。疼痛缓解机理认为是聚甲基丙稀酸甲酯的化学和热作用导致传导疼痛信号的神经末梢破坏及对微骨折的机械稳定作用。从生物力学方面看经皮椎体后凸成形术仅仅固定了病椎，保留了运动节段，更符合生物力学要求，且同样达到稳定脊椎目的。
经皮椎体后凸成形术手术适应症：老年骨质疏松疼痛性椎体压缩骨折，椎体血管瘤及椎体转移瘤已发生OVCF或有潜在发生的患者。应注意腰背部疼痛与体检影象学符合；无脊髓神经损伤表现；影像学显示椎体后壁完整；椎体压缩小于80G。对多椎体及陈旧椎体骨折应行MRI检查，疼痛椎由于存在出血、水肿，T1加权像上表现为低信号，而T2加权像为高信号，椎体在T1和T2加权像上都表现为高信号，说明椎体骨折已愈合，椎体处于稳定状态〔4〕 。椎体后凸成形术严重并发症是骨水泥外渗引起的神经损伤，以及肺栓塞和脑栓塞。我们121例病人中有1例病人出现了椎体前缘少量的骨水泥外渗，未出现明显的神经损伤症状。我们认为掌握好适应症、椎弓根穿刺点及穿刺方向、穿刺途径的选择，把握骨水泥注射时机是预防并发症的主要措施。
椎体后凸成形术手术人路有三种：椎弓根人路、椎弓根旁入路、椎体侧方入路。经椎弓根途径创伤小，骨水泥不易沿针道溢出，所以椎弓根途径被大多数采用。但由于T5-T8 椎弓根外倾角小，若行椎弓根途径必然会将穿刺针限制在椎体侧方，并且容易穿破椎弓跟内壁，骨水泥不能很好偏中分布。T5-T8 多采用椎弓根旁入路。术中在正位和侧位C臂透视监视下，穿刺针从椎弓根外上缘到内下缘刺入时要及时调整穿刺针的外倾角和矢状角，以保证穿刺针的准确性和安全性，根据椎体压缩程度，左侧选择9-11点，右侧选择1-3点位穿刺。我们体会穿刺针在椎弓根内行走可有明显的手感，阻力大表明穿刺针刺向椎弓根骨皮质，阻力过小表明在穿刺针已突破椎弓根外，应在透视监视下调整位置。Kim等[5]认为通过恰当的操作使针尖达到合适位置, 经单侧灌注同样可以获得满意的椎体内分布, 而且临床应用发现两者的止痛效果没有统计学差异。我们同意这一观点，本组病例均采用单侧椎弓根入路，我们体会是根据椎体压缩程度调整进针点高低，加大外倾角，使针尖在椎体中线上，通过器械扩张，骨水泥渗入锚固作用，行单侧椎弓根椎体后凸成形术即可获得满意的稳定及止痛疗效，同时又有手术时间短、风险小的优点。其中使用SKY骨扩张系统55例；经皮球囊扩张椎体成形66例。本组病例治疗方法原则是压缩骨折4周以上选择SKY机械成形，新鲜骨折选用球囊成形。SKY骨扩张系统在扩张之前其前端应达到椎体前下1/3的中心，这样有利于骨扩张器在椎体松质骨内最大程度扩张椎体的前柱和中柱，减小后凸畸形，最大程度的减少上终板的再损伤。需要强调的是SKY骨扩张系统的可扩张部分应该全部推入椎体内，尽量减低SKY骨扩张系统造成的骨皮质骨折的可能性。椎体后凸成形术中关于每个病椎骨水泥注入量的多少主要于椎体的大小,压缩椎体高度恢复情况有关,但最近的临床和实验资料显示较少的骨水泥量对稳定脊柱和止痛就已足够，增加骨水泥的量会增加椎体的抗压强度，但也会增加骨水泥渗漏的机会。Belkoff等[ 6]研究发现,注入骨水泥2ml,即可重建脊柱强度,重建刚度胸椎需要4ml, 腰椎需要5ml，骨水泥注入量与疼痛缓解程度无正相关性。注入量方面多数学者认为骨水泥注入量和充盈率与疼痛的缓解并不成正比，而与注入物在椎体中的分布有关，不应过分追求充填量或完全充满椎体，不可盲目增加骨水泥的用量［7］。具体术中应注入多大剂量的骨水泥才能使骨折达到稳定愈合并治疗疼痛，目前尚不明确。本研究中每个椎体注射骨水泥量平均3.5 (2.5～5 )ml。骨水泥注入的时机是该手术的关键。我们选择在拉丝期开始缓慢注入，过早则骨水泥未完全聚合，游离单体可随静脉回流扩散，对单核细胞、粒细胞、血管内皮细胞等产生损伤，促进血栓的形成，过晚注入骨水泥流动性差，影响水泥注入及在椎体内扩散。
总之，PKP具有创伤小，安全易行，可有效恢复压缩椎体高度，迅速而有效缓解疼痛，增加椎体强度，提高脊柱稳定性，可使患者早期活动，值得临床推广应用。
