半月板损伤特点和手术修复

一、半月板位置结构

半月板在股骨髁和胫骨平台之间，内外各一，呈新月形;由70%的水和30%的有机物质组成，有机物质中75%为胶原，主要为Ⅰ型胶原，呈环状平行排列。外侧半月板相对内侧半月板，在大小形状上更大一些，其活动度也较大。成人半月板血管区范围在半月板外周的10%～30%。因此，一般半月板分为为3个区：红区(血运区，位于半月板滑膜缘1～3mm范围)、红-白区(由红区毛细血管终末支供血，位于红区内侧3～5mm范围)、白区(非血运区，位于红-白区内侧部分)。

二、半月板损伤的MRI诊断与分级

当考虑有半月板损伤时，应尽早行MRI检查，以减少半月板的误诊率。目前国内外大多学者沿用Stoller3级标准。Ⅰ级信号为半月板退变，病理表现为灶性的早期半月板黏液样变性。MRI表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球形信号增高影。Ⅱ级MRI表现为水平线性的半月板内信号增高影，可延伸至半月板关节囊缘，但未达到半月板关节面缘。Ⅱ级是Ⅰ级病变的延续，病理表现为更大范围的黏液样变性。Ⅲ级为半月板内高信号达到半月板关节面缘，在MRI上表现为平行、斜行、星形或不规则形的异常信号。

三、半月板损伤特点和手术修复

根据膝关节损伤的病史、症状、体征、MRI检查，一般可作出半月板损伤的诊断。半月板损伤多有膝关节外伤史，伴有行走时膝关节疼痛;部分患者有交锁症状，关节线处常有压痛，压痛点随着膝关节伸屈活动会转移;麦氏试验阳性。结合上述症状和体征，如怀疑半月板损伤，需考虑行MRI检查，以明确半月板损伤类型，了解膝关节内其他结构情况。MRI检查的特异性和灵敏性较高，但仍存在假阳性和假阴性可能，故如情况允许，可通过关节镜检查判定半月板损伤部位、类型和程度，以便选择相应治疗方法。

半月板具有传递负荷、吸收冲击、稳定关节、协调膝关节运动等重要功能，如果半月板发生损伤或撕裂，这些功能就会减弱，膝关节力学稳定性就会发变化，常导致早期骨关节炎发作。因此,对半月板损伤，应尽可能进行修复。关节镜手术治疗半月板损伤的优势，在于手术切口小，创伤轻，术后早期可行功能锻炼，同时还可很好地探查膝关节各部分，了解是否伴有关节软骨、韧带损伤等复合伤，以便一并治疗。关节镜手术治疗已代替开放手术，成为半月板损伤治疗的最佳手段。

3.1 部分切除术

随着对半月板功能临床研究的进一步深入，保留半月板显得尤其重要。部分半月板切除术后，即使只是切除其周围部分，绝大部分完好，也仍然会对半月板承载负荷造成相当影响，因为切除半月板越多，施加到胫骨平台的最高压力越高。半月板部分切除术后仍会造成关节软骨退变，而且部分切除术后半月板受力不匀，部分患者半月板其他区域会形成新的撕裂，从而需要再次治疗。尽管如此，半月板部分切除术对于半月板损伤的治疗依旧不可或缺。对于不适合修补的半月板撕裂，如半月板无血运区损伤，若修补后愈合效果不佳，则仍需考虑行部分切除术。半月板撕裂后是否适合修补，其撕裂类型也是重要因素，通常放射状、水平状等撕裂难以愈合，此时行部分切除术为临床常见治疗方法。

3.2 缝合修补术

由于半月板全切除术、次全切除术后引起膝关节不稳定、骨关节炎等并发症，半月板缝合修补术开始逐渐应用于临床。缝合修补术对半月板血运区损伤的疗效良好，但对无血运区(即白区)损伤的效果不佳。关节镜下半月板缝合修补可分为由内向外缝合修补、由外向内缝合修补、完全关节内缝合修补等几种。临床相对较为常用的是由内向外修补技术。修补后的半月板在旋转稳定性方面与健侧相比无差异。因此，目前在临床情况允许下，尽量进行关节镜下半月板修补术，已成为半月板损伤治疗的主要方法。

四、建议

Ⅰ级半月板损伤基本上无须手术治疗，Ⅱ级损伤中有临床症状的病例经保守治疗未见改善可行关节镜探查，Ⅲ级损伤的半月板可行部分或全部切除及成形术，囊缘撕裂可行修补术。