中医认为舌苔发黑，特别是中间发黑，是热极化火所致。还有一些肠胃有毛病的人容易产生寒湿，舌苔也会变得厚腻，开始是白色，逐渐变成黄色或黑色。临床发现有一些慢性疾病，例如尿毒症、恶性肿瘤等，在病情恶化时也会出现黑苔，这是病情危重的一个征象，应及时到医院找医生诊治。当精神处于高度紧张状态时，也会出现黑苔。经常熬夜，抽烟过多也容易发生黑苔。另外酸梅、黑芝麻糊等食物和药物，如复方甘草片、铁剂等，也容易将舌苔染黑变成黑苔，这是一种假象。
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