前列腺癌早期筛查指南

前列腺癌筛查的目的是早期发现肿瘤患者，从而使其得到更有效的治疗。自开始进行前列腺癌筛查以来，前列腺癌的死亡率已有所降低，但还不清楚这种降低是因筛查直接导致，还是由于其他原因（比如治疗技术的提高）。　

2009年公布了两项前瞻性、随机研究的初步结果：欧洲前列腺癌随机筛查研究（ERSPC）和美国前列腺、肺癌、结肠癌和卵巢癌筛查实验中的前列腺癌研究（PLCO）。ERSPC研究证明：与对照组相比，前列腺癌筛查可使前列腺癌特异性死亡率降低20％。然而，PLCO研究并未显示筛查能降低前列腺癌死亡率。尽管对于患者能否从前列腺癌筛查中获益尚不确定，但众所周知，前列腺癌早期检测和治疗的负担很大。而且，与其他肿瘤相比，对于前列腺癌过度诊断和过度治疗的问题更加严重。另外，前列腺癌治疗的副作用非常严重，并且可能威胁生命。现有的大量关于前列腺癌早期检测的研究结果，既不支持强制实行前列腺癌筛查，也不支持禁止前列腺癌筛查。

为此从2009年开始，ACS前列腺癌咨询委员会开始了《前列腺癌早期筛查指南》的更新工作。专家们对一系列研究进行了系统性回顾，这些研究主要集中于对前列腺癌的早期筛查、检验性能、局部前列腺癌治疗的害处以及患者知情同意等方面。在对这些研究结果进行评估和审议后，前列腺癌咨询委员会成立，并开始起草指南，委员会成员和专家对指南进行了审核和修订，最后新版指南在ACS代表委员会和ACS董事会上通过。

2010版指南建议一：“有机会决定是否接受前列腺癌筛查者，应是至少有10年预期生存期的无症状男性，且其必须在了解前列腺癌筛查相关的不确定性、风险和潜在益处之后，才可和医师共同决定是否进行前列腺癌筛查。”

在决定进行前列腺癌筛查之前，必须将决策制定过程告知患者：对于有前列腺癌中度危险因素的男性（中危人群），应在其50岁时告知；对于存在前列腺癌高度危险因素的男性（高危人群），例如非洲裔美国人和一级亲属（父亲或兄弟）中有65岁前罹患前列腺癌者，应使其在45岁时知晓；对于前列腺癌发病危险显著增加的男性（极高危人群），例如多位家庭成员在65岁前患前列腺癌者，应在其40岁时告知；对于那些不能自己作出决定的男性，医师应在考虑患者的健康倾向和价值取向后，慎重决定是否进行前列腺癌筛查。

“经过年龄和健康状况评估后，预期生存期少于10年的无症状男性不应进行前列腺癌筛查。”

对于年届75岁或以上的男性，其中仅约一半的预期寿命可以达到10年或更长。对于这个年龄组的人群，如果其合并有严重并存病，将不能够从前列腺癌筛查中受益。

对于年龄小于75岁者，若合并有影响生存的疾病，比如患有充血性心力衰竭（纽约心功能分级为4级）、中度至重度的慢性阻塞性肺疾病、晚期肾脏疾病、中度至重度的痴呆或者致死性肿瘤者，同样不能从前列腺癌筛查中获益。

因此，在决定是否进行前列腺癌筛查前，要充分考虑到患者的总体健康状况而不仅仅是年龄。

2010版指南建议二：“ 须依据患者自身价值取向来帮助患者决定是否接受前列腺癌筛查。一旦患者了解了前列腺癌筛查所具有的不确定性、风险和潜在的益处，那么选择或反对进行前列腺癌筛查的理由就会变得非常明确。”

对于已认识到前列腺癌筛查可能存在的益处和风险后，仍决定进行筛查的人群，推荐见右图。增加前列腺癌发病危险的因素包括：非洲裔美国人，前列腺癌家族史，年龄增加和DRE检查结果异常。既往前列腺穿刺结果阴性，前列腺癌发病危险降低。

选择接受筛查者，可能将早期发现肿瘤看得更为重要，可能愿意接受治疗（虽然对于治疗能否带来益处尚不确定），并且可能愿意承担排尿、性功能和（或）排便功能障碍的风险。而选择不进行筛查者，可能把筛查和治疗所带来的损害看得更重，比如焦虑或者担心出现排尿、排便或性功能障碍。

对于已经认识到前列腺癌筛查可能的益处和风险后仍然决定进行前列腺癌筛查者：①建议使用PSA检查联合或不联合DRE检查进行筛查；②当PSA≥2.5 ng/ml时，应考虑每年进行1次筛查；③ 当PSA＜2.5 ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每2年一次；④当PSA≥4 ng/ml时，建议患者接受进一步的评估或前列腺穿刺活检，这对前列腺癌中危人群同样适用；⑤若2.5 ng/ml≤PSA＜4 ng/ml，医师应考虑进行个体化的危险评估，该评估应融合前列腺癌的其他危险因素（尤其是对于高级别的前列腺癌），这些因素可用来判断是否应进行 前列腺穿刺活检。

尽管对于前列腺癌筛查能否降低前列腺癌负担，目前仍然存在争议，但是大家一致认为，前列腺癌早期检测的方法和治疗方法亟待改进。我们期望在将来，对于前列腺癌早期检测方法的改进能够准确的区别开惰性和侵袭性强的肿瘤，同时使前列腺癌治疗的副作用显著减少。这样一来，决策的天平将会向前列腺癌筛查一侧倾斜。然而到那时，临床医师仍然要义不容辞地向患者提供相关信息，让其决定是否愿意接受前列腺癌早期检测。

总之，这个更新的指南强调了患者参与到筛查决定中的重要性，强调了医师与患者之间的互动交流，充分体现了患者在疾病诊治过程中的知情同意权。