认识骨关节炎

骨关节炎是中老年人的一种常见的风湿病，曾有许多名称，如退行性关节炎、增生性关节炎或骨质增生、变形性关节炎、骨关节病等，这些名子都从不同程度反映了骨关节炎的某一方面的特征。全面的讲，骨关节炎特指以软骨丢失并伴有关节周围骨反应性增生的一种滑膜关节病。

按照有无明确病因可分为原发性(特发性)和继发性;按照受累关节分布可分为局限性和全身性;按照是非有症状可分为症状性和无症状性(放射性)骨关节炎。随着年龄增长，骨关节炎的发病率逐渐增加。不同地区、不同种族、不同人群患病率不同。我国初步流行病学调查显示，膝骨关节炎患病率为9.56％，60岁以上人群可达49％。女性较男性多见。

骨关节炎的病因并不完全清楚。相关因素有遗传(家族史)、高龄、肥胖、性激素、低钙饮食、过度运动、局部外伤等。其中最重要的因素是遗传、增龄和局部过度劳损。

骨关节炎的基本病理改变至少包括两个方面：

1、关节软骨变性，

2、关节边缘骨质增生。正常关节软骨含水量高，约75％以上，最外层光滑致密，其下为放射状排列的胶元纤维，周围固定了大量水分，就象一个有许多软分隔的水袋，当某一点有压力时可把压力均匀分散，软骨下骨面均匀受力，不致于使受力点下的骨小梁发生微骨折。在最外层表面还有一层又粘又滑的滑液层，滑液由关节周围的滑膜分泌，起润滑关节和营养软骨作用。在关节受到冲击负荷时，肌肉和骨骼能吸收绝大部分应力和能量，仅极少部分由关节软骨吸收，这个过程中神经肌肉反馈系统起着重要的作用。

随着年龄的增加，肌肉骨骼吸收应力的能力和神经反射的速度均渐渐下降，关节软骨所受的冲击负荷随之渐渐增加，受损伤的机会增多。同时关节软骨的修复能力慢慢下降，发生软骨损伤时修复不完全就开始留下小的痕迹，但只要软骨下骨板保持完整，损伤不会发展很快，可是软骨下骨也可随年龄增加而出现退化，以致使软骨下骨板完整性受损。软骨损伤随年龄积累，然后出现局灶性软化，表面粗糙，弹性下降，继而出现小片状脱落，微小裂痕、糜烂、溃疡，软骨大片脱落可使软骨下骨板裸露。

当致密层受损伤时软骨的保水能力即开始下降，压力冲击时，所受压力不能有效分散，直接冲击软骨下骨可造成软骨下骨的骨小梁骨折，不断发生的小梁骨微骨折使软骨下骨的强度日渐减弱，反过来又增加了软骨受损的机会，形成恶性循环，严重时形成软骨下骨骨板囊性变(即有很小的空腔形成)。人体存在着复杂敏感的调控机制，当感知到这种损害时为了减少软骨局部压力，增加关节稳定性，就产生一种保护性的代偿改变DD骨质增生(即骨赘或骨刺)，表现为软骨下骨骨髓腔内骨质增生和关节边缘骨质增生。

这种代偿的早期患者多无临床症状，一直到软骨下骨微结构出现明显改变或增生的骨赘刺激压迫周围的神经、血管或关节滑膜引起炎症反应，甚至造成造成受累关节不稳、关节腔狭窄严重时发生关节变形、错位时才会出现晨僵、疼痛等临床症状。

骨关节炎是一种慢性、进展性关节病变，多累及负重关节和手的小关节，临床上以疼痛、变形或活动受限为特点。尽管20岁左右就发现了关节退行性改变的病理学依据，但原发性骨关节炎很少见于40岁以前。因此，骨关节炎是中老年关节疼痛的主要原因。

骨关节炎的最常受累部位是手小关节及负重关节，受累关节可疼痛，变形和活动受限，但也可仅有x线表现而无自觉症状。常见的部位依次是远端指间关节、近端指间关节、第一掌指关节、膝关节、髋关节、第一跖趾关节和颈椎、腰椎。一般男性较易发生腰椎骨质增生而女性更多见于双膝关节，随累及关节的不同可以有不同的表现。手指小关节常表现为骨性肿胀，远端指间关节肿大称Heberden结节，近端指间关节肿大称Bouchard结节，第一掌指关节受累患者可出现方形手样外观。

膝关节受累可使小腿的伸、屈运动受限，早期特征性地表现为上下楼梯时疼痛，尤其是下楼梯疼痛更明显。而颈椎、腰椎以至胸椎的受累除了椎体的前、后、左、右活动受限外，常也可表现为椎间盘性、髓性、椎体性疼痛或神经根受压迫症状。如颈椎骨关节炎引起颈肩疼及上肢麻木，腰椎骨关节炎除引起腰痛外可引起下肢的放射痛及麻木。另外颈椎的骨刺增生压迫椎动脉时，还可引起头昏、眩晕等症状。通常骨关节炎为慢性进展性临床过程，偶尔可出现急性红肿热痛，且常常是单关节发作，有时易与感染性关节炎或痛风性关节炎相混淆。

但不管骨关节炎临床表现怎样多变，却都具有共同的x线特征性改变：即受累关节的边缘性骨质增生即骨赘形成。在手指关节上即表现为Heberden结节或Bouchard结节，在其他受累关节，边缘性骨质增生可明显突出于骨缘线，即形成所谓的“骨刺”。由于骨关节炎的实质是关节软骨的退行性变，软骨摩损修复不良，所以中后期的x线上常有活动关节的关节间隙不对称狭窄，关节面硬化和变形，关节面下囊性变，甚至可出现软骨碎片脱落入关节腔内而形成“关节鼠”。

原发性骨关节炎病情进展缓慢，一般预后较好。如手的骨关节炎一般只发生中度疼痛，很少影响功能。但对于负重关节如膝、髋关节却易发生活动受限甚至于致残。在美国，每年因骨关节炎而退休的人数占总退休人数的5％以上，与因心脏病退休的人数相当，而且做髋、膝关节置换术的病因也大多为骨关节炎。

骨关节炎的治疗应早期进行，尤其对负重关节，因软骨的再生能力很低，一旦破坏严重很难逆转。开始是疼痛，再后来是活动受限，最后就是关节功能丧失。若负重关节受累即造成残疾，须行关节置换方可改善运动功能。对骨关节炎的治疗，首先要纠正3个错误认识。

1、不是每个40或50岁以上的人都会患骨关节炎。虽然增龄为骨关节炎的最重要的病因之一，但并不是每个老年人都有骨关节炎的症状，它还有着其他的一些可能病因，如外伤、体力劳动和过度使用、肥胖、遗传因素、激素改变等。要消除或避免致病因素，如适当的休息，减肥，避免机械性损伤，穿有弹性的运动鞋，用适当的鞋垫，使用手杖或穿戴护膝、护腰等辅助物减轻受累关节负荷，进行有关肌肉锻炼以增加关节稳定性等。

2、骨关节炎是无药可医的。骨关节炎的治疗已经取得了很大的进展，积极的治疗不但可以使关节功能改善，有的病人甚至可以出现放射学的改善。

3、x线骨赘形成与病情严重性直接有关。临床有许多患者有x线变化，但无关节症状，称之为放射学骨关节炎，并无治疗必要。特别要注意教育病人进行适当的活动，以保持关节的活动度和肌力，而不该是完全的休息。

过去对骨关节炎的治疗一般以对症处理为主，包括镇痛剂、非甾体抗炎药和局部激素注射等，虽然使许多患者免除痛苦，但不能影响病情。

随着对其发病机理研究的深入，现多主张应综合治疗，包括：

1、一般治疗：

(1)正确的日常活动习惯和受累关节的功能锻炼，

(2)高钙饮食、预防和治疗骨质疏松。如前所述，关节软骨和其下的软骨下骨的关系好比是房子与地基，地基结实则房子也稳固。虽然多数骨关节炎患者的骨密度常常增高，但新近的研究已证实，骨关节炎的发生与骨质疏松症有一定的联系，增龄和低钙摄入是其共同的发病因素，骨关节炎患者关节周围骨赘产生的原因是由于局部骨质的负荷过重,即局部相对性骨量过低,而发生的机体代偿。

其结果是在正常骨皮质的周围堆积了大量无序沉着的骨矿物质,这些矿物质并不能有效增加骨的强度,却可以使两维骨密度升高。Karvonen RL等用两维和三维双能X线吸收法骨密度仪检查62个轻度膝骨关节炎患者的膝关节软骨下区域骨密度发现不管基于脊柱骨密度的骨质疏松症诊断能否成立,患者关节软骨下区域骨密度均有明显下降。同时Arden NK等研究发现尽管与对照组相比骨关节炎患者有较高的骨密度值,但并没有因此使患者的骨折危险性下降。所以预防和治疗骨质疏松有助于预防和治疗骨关节炎。

2、控制症状治疗。按照美国疼痛协会和美国风湿病学会共同推荐的关节炎疼痛治疗指南，应全面评价每个患者的不同病情以用疼痛的不同程度，个体化用药。对轻度疼痛，首选对乙酰氨基酚(扑热息痛);中重度疼痛则首选环氧化酶-2的特异性抑制剂如塞来昔布(西乐葆)等，在风险很低的情况下也可小心选用其他非甾体类抗炎镇痛药。这些治疗都无效的重症患者推荐使用阿片类药物如羟考酮或吗啡。

3、改善病情药物：新近出现的调节软骨代谢的药物，使人们可以干予其病程而达到改变病情的目的，这类药物有透明质酸(如施沛特)、氨基葡萄糖(如维骨力)、TNF-受体阻滞剂(安必汀)等。最近发现降钙素(如密盖息)也有类似作用。

4、除药物治疗外，适当的理疗包括针灸、按摩、推拿及医疗体育，尤其是太极拳，对骨关节炎症状的缓解都有帮助。