随着社会人口的老龄化，膝骨性关节炎的发病率日益增加，人工膝关节表面置换是近20年来逐渐开展和普及，并在发展中不断完善的一种术式，对严重的膝关节病尤其是骨性关节炎有良好的疗效。其优点是：疗效确切，解决关节疼痛、重建肢体功能效果可靠，术后康复快，可短期内下地行走，大大减少老龄患者的卧床时间和术后并发症。我院自1998年3月至2008年12月行人工全膝关节置换术390例，临床效果满意。
1、临床资料
1.1 一般资料
本组共390例患者，男186例，女204例，年龄58岁-87岁，平均72.5岁，左膝156例，右膝198例，双膝36例，骨性关节炎267例，类风湿性关节炎118例，关节结核或其他病损6例。严重膝内翻96例，严重膝外翻41例，严重屈曲畸形83例，病程9个月-40年。以Stryker、Zemmer后方稳定型假体为主。
1.2 手术方法
采用仰卧位，膝关节正中切口髌旁入路，我们提倡不切断股四头肌内侧头，除特别肥胖病人外，均得到良好暴露，并可提早术后下地时间和减轻术后膝关节弯曲的疼痛。手术首先进行简单的滑膜、骨赘切除和关节松解，使股骨远端和胫骨近端关节面完全暴露，切除前后交叉韧带和半月板，根据不同厂家的器械进行股骨、胫骨的截骨，检查髌骨表面及厚度决定是否行髌骨置换。
之后再将残留的交叉韧带、半月板和骨赘切除，安装假体试模，了解下肢力线、关节松紧度及髌骨远动轨迹是否正常，用0.05％碘伏及大量清水彻底冲洗关节腔，调配带抗生素的骨水泥，安装胫骨和股骨假体，必要时安装髌骨假体，再次用0.05％碘伏及大量清水彻底冲洗关节腔，置引流管24-48小时，下肢弹力绷带包扎。需注意的问题：a.术前半小时内静脉滴注有效抗生素;b.术中注意矫正下肢力线，注意髌骨运动轨迹是否正常，有无脱位倾向;c.注意关节松紧度，勿过松更不能过紧，可术中行膝关节弯曲及伸直活动检查。d.髌骨根据情况，可以置换也可以不置换，但其运动轨迹必须正常。
2、结果
本组病例5-7天即可下床，在保护下完全负重行走，膝关节活动度达90-120°，单个关节置换，出血量在150-600ml，拆线时间在术后14-17天，出院时膝关节活动度在伸直0°，屈曲110°以上，本组2例女性患者因惧痛拒绝锻炼，膝关节活动度90°，后经再次入院行CPM机锻炼及对症支持等综合治疗，恢复正常。1例术后7个月因膝关节内侧局部发热、积液、疼痛诊断为迟发性感染经翻修治愈，无顽固性疼痛、深静脉栓塞、肺栓塞、假体松动等并发症。所有患者均获随访，平均时间为术后6-48个月，并根据关节疼痛、压痛、肿胀、活动度、有无绞索和行走功能等七项综合评分[2]，优为0-3分，良为4-6分，可为7-9分，差为12分。随访结果见表1。
3、讨论
3.1 手术技巧与术后恢复
膝关节表面置换的适应症是严重的膝关节病变如晚期的骨性关节炎和类风湿性关节炎等，患者有比较严重的膝关节疼痛、变形和功能障碍。我们应严格选择其适应症和术前仔细体格检查。实践证明：术前反复设计截骨角度、术中良好暴露、充分注意肢体轴线的对线和力线以及截骨术后关节间隙伸屈状态的对称和稳定测试等等都是影响术后恢复的决定性因素。
我们术中要通过软组织松解及正确的截骨角度保持关节的稳定和力线，充分利用试件进行关节活动和稳定性的检测，要求过伸3-5°。在侧方稳定的情况下要求“宁松勿紧”，因过紧或屈曲挛缩矫正不足时，对关节功能训练影响较大。我们的体会是：术后1周能否超过90°的屈伸，除患者惧痛、康复欲望低下、丧失信心等自身因素外，术中松解程度也是重要因素，所以手术技巧是术后恢复的关键。同时要患者克服惧痛、康复欲望低下的心理，树立良好的关节功能锻炼的信心，才能达到膝关节功能良好康复的目的。
3.2 膝关节畸形的处理
对于膝关节畸形的病例，要注意区别是由于骨缺损引起还是由于韧带松弛等复合原因，多数膝关节畸形是多平面的，所以手术中必须注意下肢全长力线的矫正，必要时考虑股骨补偿性截骨，同时使用带柄的假体。如单纯使用胫骨补偿性截骨，一定注意膝关节内外侧副韧带的平衡。如是韧带松弛引起的畸形，则考虑行副韧带的松解。对于三平面畸形，必须注意机械轴是否偏移，尤其注意髋踝畸形对膝关节动态的影响。必要时可将股骨假体外旋安置，以解决部分机械轴偏移引起的对线不良。
在骨性关节炎引起的畸形中，以屈曲畸形和膝内外翻多见，屈曲挛缩可单独发生，或与内外翻畸形合并存在，中度的屈曲畸形可通过小心地切除股骨后缘的骨赘和股骨近端关节囊而得到松解，若屈曲畸形严重(大于25°)，则需要安全的剥离后方关节囊和腓肠肌在股骨远端的起点，或用板状拉钩将胫-股后方间隙撑开，横行切断关节囊。严重屈曲挛缩畸形松解时应特别注意保护腓总神经。若内外翻畸形伴屈曲大于45°的畸形，则需广泛松解并选用限制性假体。膝内外翻畸形常常伴有内外侧的骨缺损、内外侧副韧带的挛缩和外内侧软组织的牵拉。
手术不仅要松解挛缩的内外侧副韧带、剥离胫骨内外侧软组织，必要时可切开关节囊后部和半膜肌止点，手术的目的不单是要纠正力学轴线，同时也要平衡内外侧软组织。在一些严重类风湿性关节炎的病例，往往骨破坏明显，可视情况给予骨水泥替补、植骨以及特殊的假体垫片补充等。个别膝关节不稳、损伤严重的病例可考虑行铰链式全膝关节置换术。
3.3 髌骨及髌脱位的处理
术前及术中需充分注意考虑髌骨病变程度及髌骨活动轨迹决定是否置换髌骨。如髌骨病变不严重，一般只切除髌骨周围骨赘及滑膜，行髌缘修整，不做髌骨置换，这样，不但使手术方便，而且还可消除手术后的疼痛源，术后疗效较好。术前发现有髌骨脱位及半脱位的病例，且髌骨软骨退变轻，术中因反复观察髌骨活动轨迹，可做外侧软组织松解以及股骨假体外移等来恢复髌骨在膝关节伸屈时的轨迹。
在髌骨置换的过程中，有四个原则:宁薄勿厚(不要超过原有厚度)，宁小勿大(不要超过原有髌骨床范围)，宁内勿外(在不能完全覆盖的情况下，应向内侧缘安置)，宁上勿下(避免髌骨中心下移)。
3.4 围手术期处理
人工关节置换术后需严密观察病情，特别是生命体征监测，对于一些风湿性关节炎长期服用激素的患者，可出现肾上腺皮质的萎缩，术中术后仍继续激素保护，逐渐减量。疼痛是术后常见症状，尤其是功能锻炼时，所以术后可常规使用镇痛泵，以便患者术后早期康复锻炼。
对于年老体弱并合并基础疾病者，术前充分的准备、必要时请相关科室会诊、预防和治疗基础疾病对于手术来说同样重要。围手术期使用华法林、速避凝以及弹力绷带、下肢CPM机锻炼及术后早期活动对于下肢深静脉栓塞的预防均为十分有效的措施，但在应用抗凝药物时需注意患者有无出血倾向，定期复查血凝。
本组病例中尚未发现深静脉栓塞及抗凝而至出血的现象。另外术中使用加入抗生素的骨水泥、围手术期广谱抗生素的应用、术中严格无菌操作，0.05％碘伏及清水反复冲洗也是预防感染的重要措施。本组病例除1例发生迟发性、隐匿性感染，后经翻修治愈外无明显感染发生。
3.5 早期功能恢复锻炼
人工关节置换术后，早期功能恢复锻炼的主要内容是膝关节活动度和股四头肌、N绳肌肌力增强锻炼。膝关节活动度锻炼的目的，除恢复膝关节功能外，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成和栓塞。CPM机是术后早期膝关节活动度和功能康复锻炼的主要辅助手段，所以，CPM机应在术后尽早使用，并且针对患者术前膝关节是屈曲畸形还是屈曲障碍进行伸直或屈曲的调整。使用CPM机初次活动范围为0-45°，从术后第1天开始，每日2次，每次至少1小时，每天增加10-15°，要求7-10天伸屈达120°以上，5-7天后下地逐渐增加行走功能。
对于部分膝关节长期病变引起下肢肌力减退的患者，可在术后逐渐进行辅助主动运动、主动运动、抗阻力主动运动等方法的锻炼以增强肌力，一般在3-6个月的功能康复锻炼后，本组患者能生活自理或恢复工作，甚至参加适度的体力劳动。
