果酸换肤术在皮肤科的应用

换肤术：顾名思义是用新生的皮肤代替原来不完美的皮肤，是美容皮肤科重要的治疗手段之一。随着医学技术的发展，现在可以通过用化学制剂可控地破坏一定层次的皮肤.随后表皮再生、真皮重建，可以治疗位于表皮或真皮浅层的皮肤疾病，例如寻常痤疮等，也适用于各种程度的皮肤衰老。

化学换肤又叫化学剥脱术是将化学制剂涂在皮肤表面，导致皮肤可控地被破坏和剥脱，促进新的皮肤再生，并使黑素分布更均匀。当换肤溶液到达真皮层，将启动伤口愈合机制，使皮肤发生重建，变得更光滑，因此化学换肤有抗皮肤老化的作用。化学剥脱术的历史悠久，早期的皮肤科医生主要运用酚类进行剥脱，在白种人之间广为流传，近年才开始在亚洲黄种人中应用。根据现阶段对化学剥脱的研究，它不仅适用于治疗疾病，而且越来越多的用于单纯的美容目的。

化学换肤的作用机制：

1、通过破坏角质层细胞间的相互连接，去除多余的角质层。

2、部分破坏表皮层，促进表皮细胞更替和真皮胶原再生。由于皮肤是一个整体，不同的细胞之间通过细胞因子相互作用，因此，即使浅层换肤只破坏了表皮细胞，也可以在一定程度上使表皮和真皮乳头层的结构发生变化。

例如在浅层换肤中常用羟基乙酸，不但可以渗透到真皮、直接加速成纤维细胞合成胶原、还可以通过刺激角质形成细胞释放细胞因子来调节基质的降解和胶原生成。白介素(IL)是在羟基乙酸治疗后，角质形成细胞释放的主要细胞因子，参与调节基质降解。

3、高浓度的换肤溶液可导致真皮坏死、皮肤全层脱落。7天内附属器来源的角质形成细胞移行替代原有的表皮：2-3周内真皮成纤维细胞活化。胶原纤维、弹性纤维数量增加：而胶原重排常常持续6个月左右。

依据化学换肤的深度可分成3种：

①浅层换肤，即主要破坏表皮层，最深可达真皮乳头层：

②中层换肤，可达真皮网状层上部;

③深层换肤，达真皮网状层中部。Butler等曾经比较浅层换肤、中层换肤和深层换肤的效果，发现换肤达到的层次越深，真皮改善越深。由此可见，深层换肤可以达到更明显的抗衰老效果，但随着换肤深度的增加，出现不良反应的概率也增加。浅层换肤的安全性较高，恢复时间短：换肤层次越深，不良反应越大、恢复期亦越长。

浅层换肤现在倍受关注，是临床上最常使用的换肤术。它对于表浅性皮肤疾病和轻度皮肤老化有效;至于深的皱纹、瘢痕及较严重的皮肤老化，还需要用中层甚至深层的换肤。但对东方人来说.后两种换肤术容易发生色素异常，所以较少采用。

果酸是自然界中广泛存在的天然有机酸，它大多提炼于水果，故而得名。于上世纪70年代，果酸的美容功效首次由美国的史考特医师及华裔美籍的余瑞锦博士所发现并介绍给皮肤医学界。如今果酸换肤已经成为重要的医学美容手段，并且它操作简便、不良反应少、安全有效，并且越来越被大众所接受和青睐。

果酸的浓度不同，其作用的皮肤层面也有差异，低浓度果酸作用于表皮，高浓度果酸可达真皮，达到换肤的目的。果酸具有很强的渗透性，分子结构简单，分子量小，容易被皮肤吸收。它有吸水的能力，可以增加角质层细胞的含水量，提高角质层的延展性，还可渗入真皮层，使真皮乳头增加、厚度增加，使粘多糖增加、胶原纤维增多、弹力纤维密度增加，从而使真皮的厚度增加、弹性也增加，直接加速成纤维细胞合成胶原，促进胶原蛋白增生，增加皮肤天然保湿成分的生成，因此是很好的保湿剂，可使皮肤各层含水量增加。

对于表皮：

①果酸能通过刺激角质形成细胞释放细胞因子来调节基质的降解，降低角质形成细胞的粘连性和角质堆积，允许它们脱落下来，去除多余的角质、以纠正异常增厚的角质层，达到抗角化的作用，这种作用可持续至治疗后的14天，这一点和其它酸有明显的不同，因为其它酸只是溶解角质层最表层的细胞：

②活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶降解桥粒，调节角质形成细胞桥粒的连接，能做到特效和瞬间的剥脱，调节角质形成过程，使角质层柔韧性增加，避免角质层过度堆积;

③增加角质形成细胞的层次，使表皮层厚度增加，具有保湿、恢复皮肤屏障和抗氧化的功能。能清除堆积在皮脂腺开口处的死亡细胞，使皮脂腺排泄通畅，皮脂、表皮汗腺液和水分经乳化作用在皮肤外表面形成皮脂膜，可保护皮内水分不过多蒸发，也可防止细菌侵袭皮肤。

除此之外，果酸还能加快表皮细胞新陈代谢速度，减少基底细胞内的黑素颗粒含量，对一些色素性皮肤病具有治疗作用;减轻毛囊皮脂腺导管角化过度，使毛囊漏斗部引流通畅，皮脂顺利排泄，防止皮脂堆积、堵塞毛孔，可用于寻常痤疮的治疗;引起皮肤炎症，使真皮中的肥大细胞脱颗粒肥大细胞释放的介质可促进成纤维细胞的增生，从而形成丰富的胶原纤维、弹性纤维和基质，因此果酸具有对抗皮肤老化、减少皱纹的作用;真皮浅层毛细血管扩张皮肤循环得到改善，整体肤质提升。

低浓度果酸可使表皮松解，改善光老化，治疗表皮增生和角质层潴留的皮肤病;高浓度果酸是深层表皮剥脱剂，涂布于皮肤后能改变皮肤外观，以达到“再年轻化”，减轻痤疮，淡化色素沉着，改善皮肤干燥，恢复弹性。

果酸换肤作为浅层换肤术，适用于位于表皮或真皮浅层的皮肤疾病.如寻常痤疮、黄褐斑、炎症后色素沉着、须部假性毛囊炎、脂溢性角化病、日光性角化、雀斑、毛孔粗大、轻度皮肤瘢痕等。浅层换肤也适用于预防和延缓皮肤衰老。

果酸换肤禁忌症：对所要使用的化学试剂过敏者;换肤部位有过敏性皮炎的患者;面部有细菌或病毒感染性皮肤病(如单纯疱疹，寻常疣)者;有免疫缺陷性疾病的患者;在6个月内口服过维A酸类药物者;正在口服抗凝药或吸烟者，因皮肤愈合速度慢，不适合做化学换肤;近期接受过手术(有正在愈合的伤口)者;近期接受过放射治疗的患者。

对光防护不够或有日晒伤者;有肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者;在6个月内局部做过冷冻治疗者;孕妇;有炎症后色素沉着或色素减退的病史(这类患者不属绝对禁忌证，但要慎重，需要使用低强度的换肤剂.缩短换肤时问，以避免炎症和由此带来色素异常的风险);精神、情绪不稳定者;2周内曾实行过化学剥脱术者。

换肤前准备：换肤前需行换肤前准备工作，准备后的皮肤较没有准备的皮肤，可以产生快速而均匀的结霜反应，耐受能力增强，术后愈合期缩短，不良反应出现的概率也随之降低。其中含葡萄糖酸内酯/多羟基酸(PHA)和乳糖酸成分的果酸和维A酸是最常用的术前准备成分。前者性质温和但价格较贵，后者则相反。

换肤前注意事项：

1、每天使用下列产品两星期后再作果酸换肤，不仅可以增加皮肤的适应性，也使换肤效果更好;睡前用低浓度(15％)的果酸及医生所开之药膏，早上用果酸和防晒乳液(建议用KING YOUNG之SPF16 或EUCERIN之SPF25;有黑斑者则建议使用NEOSTRATA之SPF60加强型防晒乳液)，中午需再擦防晒乳液一次。肤色较黑或欲改善黑斑、色素沉着之病人。

2、治疗前一周内禁止面部使用磨砂膏、染发或烫发、使用除毛蜡或用刀片刮毛、晒伤患部。

3、治疗当天禁止用刮胡刀刮胡子。初次换肤后，就会有肤质改善效果，通常需要5-6次治疗才会有最佳疗效。

术后注意事项：

1、治疗后若皮肤感觉很正常，只是感到轻微紧绷或较敏感，每天用二至四次营养霜，用一两天即可。皮肤感觉正常后就可以恢复换肤前的保养法。

2、若治疗后有明显发炎(发红、疼痛)之现象，除每天涂抹二至四次营养霜外，可用消炎药膏涂抹于发炎处，一天两次，直到发炎消除为止。若有结痂，绝对不可抠痂皮，直到结痂脱落为止，以免疤痕形成。若痂皮附近有红肿或化脓，请立刻回门诊复诊。几天后，皮肤完全恢复正常后，即可继续使用换肤前使用的保养品。

3、换肤后新生的皮肤对紫外线特别敏感，所以防晒工作非常重要。必须每天使用防晒乳液，早上及中午各一次，若流汗多则要更常补擦防晒乳液，以及少晒太阳，做好物理防晒。

4、换肤后必须暂停使用果酸及换肤前使用的护肤品，待皮肤完全正常后才能继续使用果酸及药膏。一般而言约需一至七天。

果酸换肤术后不良反应：可能的不良反应为色素沉着或减退、遗留瘢痕.换肤液浓度越高，换肤的深度越深，出现上述不良反应的概率越大。浅层换肤产生瘢痕的概率很小，而出现色素沉着与个体的皮肤差异有一定关系，东方人比较常见，白种人罕见。其他不良反应包括：出现粟丘疹，毛细血管扩张，毛孔变大，持续红斑，皮肤对风、紫外线和温度变化敏感性增加。

总之，化学换肤对于治疗痤疮、抗衰老、消除皱纹和色斑有很好的效果，但需要一定的技巧。操作者要根据患者的需求制定换肤方案，选择适合的换肤剂，严格控制换肤时间，根据患者的反应，在整个疗程中不断地调整。而患者对化学换肤要有正确的期望值，换肤后应注意护理，彻底做好防晒措施，以免色素沉着。有经验的医生只有在患者非常配合时，才能使化学换肤达到最佳效果，使患者真正拥有并维持健康、年轻的皮肤。