详解乳腺癌的内分泌治疗

内分泌治疗是乳腺癌主要全身治疗手段之一。乳腺癌内分泌治疗基本药物乳癌内分泌治疗药物有抗雌激素、芳香化酶抑制剂、促黄体生成素释放激素类似物、雌/雄激素类和孕激素。

1、抗雌激素，与雌激素受体结合，阻断雌激素对受体的作用。最常用的是三苯氧胺，可以用于复发转移乳癌的解救治疗、术后辅助治疗和高危健康妇女预防乳癌。

2、芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，达到抑制乳癌细胞生长，治疗肿瘤的目的。

3、LH-RH类似物，通过负反馈作用下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素；同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合，阻止垂体产生FSH和LH，从而减少卵巢分泌雌激素。

4、雄激素和雌激素，治疗剂量的雄性激素和雌性激素可以改变人体内分泌环境，抑制肿瘤细胞的生长，但也出现明显的不良反应，目前临床应用较少。

5、孕激素，通过改变身体内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH，或通过孕激素受体作用乳癌细胞。常用的有甲孕酮和甲地孕酮。

复发转移乳腺癌内分泌治疗复发转移乳腺癌的治疗目的是改善患者生活质量，延长生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况、年龄、月经状态以及疾病进展程度。原则上疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗，而进展缓慢的激素反应性乳腺癌，既过去所说的激素依赖性乳腺癌，可以首选内分泌治疗。

进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点：

　1、激素受体阳性；

2、术后无病生存期较长；

3、仅有软组织和骨转移，或无明显症状的内脏转移，如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移。

激素反应性乳腺癌概念，是根据患者可能从内分泌治疗中获益的角度来界定哪些患者适合内分泌治疗，认为满足下列条件中一条或数条的患者有可能从内分泌治疗中获益。

1、原发灶和/或复发转移灶ER和/或PR阳性；

2、老年患者；

3、术后无病间期较长；

4、曾经从既往内分泌治疗中获益。

复发转移乳腺癌内分泌治疗的基本原则：

1、复发转移乳腺癌的治疗原则是控制疾病发展和改善患者生活质量，所以尽量避免不必要的强烈化疗。

2、激素受体阳性进展缓慢的复发转移乳腺癌，绝经后患者可以首选内分泌治疗；绝经前患者可以选择化疗，或也可以考虑采用卵巢功能抑制联合其他内分泌药物治疗。

3、激素受体阳性患者，在化疗无效肿瘤未控的治疗间隙，或病人任何原因不能耐受继续化疗时，应及时给予内分泌治疗。激素受体不明或既往检测阴性的患者，也应该通过测定新近出现复发病灶，或重新测定以往病灶受体结果，争取内分泌治疗的机会。

4、在治疗阶段，严格疗效评价标准，本着“效不更方，无效必改”的原则。在某一治疗手段失败后，提倡化疗和内分泌治疗合理的序贯使用。疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应用不同类别的内分泌药物治疗。

5、晚期患者治疗后疾病长期保持稳定视为临床获益。

绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗的首选为第三代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。国际多中心临床研究证明，三苯氧胺治疗失败的复发转移乳腺癌二线治疗，第三代芳香化酶抑制剂比甲地孕酮更有效。复发转移乳腺癌一线内分泌治疗，第三代芳香化酶抑制剂疗效明显优于三苯氧胺。绝经前复发转移乳腺癌患者可以首选化疗，如化疗失败，或疾病适合或需要内分泌治疗时，可以采取药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂。

2006年美国NCCN乳癌治疗指南中，关于绝经的判定有几条明确的定义：

1、双侧卵巢切除（或有效的放疗去势）术后；

2、年龄60岁以上；

3、年龄60岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经12个月以上，且血E2、FSH达到绝经后水平；

4、年龄60岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血E2、FSH达到绝经后水平；

5、正在接受LH-RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；

6、正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。

复发转移乳腺癌首选芳香化酶抑制剂治疗失败后，可以考虑化疗；适合继续用内分泌治疗时，可以选择孕激素、雌激素受体调节剂Fasolodex（氟维司群）、其他芳香化酶抑制剂。而基于目前第三代芳香化酶抑制（失活）剂之间不存在交叉耐药的临床研究证据不足，当某一芳香化酶抑制剂治疗失败后，选择另一个第三代芳香化酶抑制剂时应慎重。

综上所述，对于绝经后激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择：

1、术后5年阿那曲唑或来曲唑；

2、三苯氧胺2－3年后，再序贯使用2－3年依西美坦或阿那曲唑；

3、三苯氧胺5年后，后续强化使用来曲唑5年；

4、各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用三苯氧胺5年。

绝经前激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择：

　1、先用三苯氧胺2－3年，如进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂。

2、如果三苯氧胺2－3年后依然未绝经，可以继续使用三苯氧胺至5年，如5年后进入绝经后，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。

3、对部分不适合用三苯氧胺治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者。