老年恶性肿瘤应关注姑息治疗与临终关怀

就目前我国的医疗状况而言，大部分老年肿瘤患者发现时既已处于晚期。晚期肿瘤的概念大致包括以下内容：肿瘤发展范围较大，有广泛的转移；(2)肿瘤治疗后局部复发或转移，而肿瘤的病理类型不适合放疗或化疗，也不宜手术治疗；( 3)肿瘤有复发或转移，但经过强烈的化疗或放疗后，机体状况衰弱，白细胞或血小板长期低下，消瘦贫血，或伴有感染并长期不能以抗生素控制，甚至发生恶病质，免疫功能低下，多个脏器功能低下；( 4)也有的病人一经发现肿瘤，肿瘤对机体的影响己很严重，发热、食欲减退、多脏器功能减退，或者肿瘤生长部位特殊，引起一系列浸润、压迫，影响积极有效的治疗方法的使用；(5)肿瘤与周围正常重要器官广泛粘连，而机体本身的状况又较差【1】。中国中医科学院广安门医院肿瘤科赵炜

对于晚期癌症患者，目前的根治性治疗手段对延长生命并无肯定的疗效，因此治疗目标应以关怀生命质量为主。临床上对于恶性肿瘤无治愈希望病人的治疗原则应是：减轻痛苦，提高病人的生活质量。要求对每一种治疗措施都应权衡给患者带来的利和弊，要遵守“作好事并减少损害”的伦理原则。其意义就在于尊重生命，合理分配和利用医疗资源，体现社会公平的原则。

但是非常遗憾的是，由于我国传统伦理道德影响以及医疗界长期忽视对“人”本身的关注与尊重，过度治疗和无效治疗在晚期肿瘤治疗中普遍存在。对肿瘤的过度关注，肿瘤治疗上的“宁左勿右”的心理是肿瘤过度治疗存在的基础。过度治疗主要表现：(1)扩大手术范围；(2)放宽化疗、放疗标准；（3）盲目给予生物治疗；（4）对于广泛转移患者盲目给予局部治疗。无效治疗的判定标准：在肿瘤专科，当某种治疗应用到医疗活动中，无论重复多少次，持续多长时间，还是不能达到预定目标或在合理的可能范围内获得预期的效果【2】。长期以来，人们对患了不治之症而精神躯体又极度痛苦，渴望早日结束生命的病人所采取的处置原则是：只要病人还有一口气，就不惜一切代价抢救到底。对于这些医学上无法挽救且在痛苦中挣扎的晚期癌症患者继续维持治疗，既占用床位，又占用医疗仪器设备及大量的医务人员，实际上剥夺(至少是影响)了其他病人对床位、医疗仪器设备的使用权，造成卫生资源的不公平分配和浪费。而且患者家属在人力、物力和财力各方面都需要有相应的支出。身心也遭受严重影响，家庭的经济已处于崩溃状态。“2006年哈尔滨550万天价医疗费”值得我们深思。

与过度、无效治疗相反，对终末期患者的漠视与遗弃是目前肿瘤治疗的另一大弊端。终末期尚无明确概念，在我国通常指处于疾病末期，死亡将在短期内（约1－3月）发生。处于终末期的患者往往伴有恶液质、感染、癌性发热、胸腹水、重要脏器功能失代偿等并发症，非常痛苦，生存质量极差。家属的常规家庭护理并不能减轻上述痛苦。而目前我国各级医院分工尚不明确，社区或二级医院不愿收治，三级医院囿于床位限制无法收治，现有医疗保障制度对临终关怀医院费用不予支付，患者求助无门，只得在痛苦和恐惧中死去。即便住院的患者也常因“无治疗价值”而受到医护人员的忽视和冷落。

对于老年晚期肿瘤患者而言，临终关怀与姑息治疗是提高生存质量，体现人文关怀的重要手段。临终关怀是为生命即将结束的病人及家属提供全面的心身照顾与支持【3】。它的宗旨是减少临终病人的痛苦，增加病人舒适程度，提高病人的生命质量，维护临终病人的尊严，同时希望给予病患家属精神上的支持，给予他们承受所有事实的力量，进而坦然地接受一切即将面对的问题。临终关怀充分体现了对人的尊严的关注，是社会文明从注重优生到关注“优死”的进步。临终关怀(Hospice) 组织于20世纪60 -70年代由英国人桑得斯博士(Dr Dame Cicelv Saunders) 所倡导和推动。1967年 “圣克里斯多弗”临终关怀机构在伦敦的创立而开其先河。临终关怀作为医学界一门新兴科学，近年来在中国己有较大发展。1988年，天津医学临终关怀研究中心成立；1998年李嘉诚先生捐资汕头大学医院第一附属医院建立了宁养院(临终关怀)。据资料报道，至2002年5月，全国接受临终关怀医疗服务的病例己超过5000例。陈真奋【4】对71例晚期肿瘤患者随机对照研究显示：临终关怀技术使晚期恶性肿瘤病人顺利度过临终状态，提高了病人的生命质量。

近些年又在临终关怀的基础上提出了姑息治疗的概念。WHO对姑息治疗的定义为“对那些对治愈性治疗无反应的病人的积极整体照顾，包括疼痛及其他症状的控制并重视和解决病人心理、社会和精神方面的问题，其目的是使病人及家属获得最好的生话质量，在疾病的早期姑息治疗的很多内容可以与抗癌治疗同时进行【5】。” 其目的及大部分内容与临终关怀是相同的，但其阶段和任务与后者又有一些区别。从阶段上来说，临终关怀更侧重于终末期病人的处理，而姑息治疗则贯穿于整个治疗过程的始终；一般情况下，临终关怀已不包含有常规抗癌治疗，而姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段如姑息性手术、姑息性放、化疗、中药治疗等；临终是一个消极的概念，似乎一切将要终结，对病人精神状态亦有不良影响，而姑息治疗则是一个更积极的概念。因此可以说，姑息治疗是在临终关怀基础上发展起来的更现代、更科学的医学分支【6】。对于我国来说，姑息治疗更容易被患者、家属及社会所接受。