一、子宫内膜异位症的分期
RAFS分期(1985年)评分
Ⅰ期(微小)――腹膜及卵巢浅病灶，少量粘连。(1-5分)
Ⅱ期(轻)――腹膜深病灶，两侧卵巢浅病灶，右卵巢粘连。(6-15分)
Ⅲ期(中)――腹膜深病灶，子宫直肠陷凹部分封闭，左卵巢深病灶。(16-40分)
或者腹膜浅病灶，两侧输卵管各有粘连，左侧伞端致密粘连，左卵巢深病灶。
Ⅳ期(重)――腹膜浅病灶，卵巢深病灶，输卵管卵巢致密粘连。(40分)
子宫直肠陷凹完全封闭，左侧输卵管卵巢致密粘连，右侧卵巢粘连，两侧卵巢深病灶。
二、子宫内膜异位症与不孕症之间的关系已经得到证实。
由于EMT大部分盆腔粘连,造成输卵管梗阻,引起排卵、拾卵或精子输卵管内运送障碍(普遍接受的病因)。
EMT的腹腔液可明显抑制精子的活动力,可阻碍受精,亦可削弱输卵管伞的功能,使输卵管伞端拾卵作用减弱,影响卵泡发育,抑制排卵并促黄体溶解,从而导致不孕。
三、EMT相关不孕症的治疗
目前国内外常用的治疗方法有药物治疗、手术治疗和助孕治疗,然而还没有一种治疗方法能够彻底治愈子宫内膜异位症。提高妊娠率、缓解疼痛和尽可能的延缓复发已成为治疗的主要目的。
1、期待疗法 内异症患者可以自然妊娠。据统计,轻度内异症不孕患者观察5~12个月,50％可自然妊娠,与保守手术和药物治疗效果相当
2、药物治疗 目前对于EMT相关不孕的药物治疗主要是应用激素治疗,包括孕激素、假孕疗法、假绝经疗法和促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)。
3、手术治疗 手术治疗 手术可以明确诊断,估计病变程度、类型,并可以去除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境,有助于妊娠。研究证实,手术可使患者较快恢复生育力,但生育力的恢复随着术后时间的推移而降低。
4、辅助生殖技术
(1)IUI(宫腔内人工受精),目前很多人主张用控制性促超排卵(COH)结合宫腔内人工授精(COH+IUI),可达到很高的妊娠率。
(2) IVF-ET(外受精与胚胎移植技术),又称试管婴儿。在EMT患者中IUI与IVF相比成功率较低。2002年Dmowski等比较IUI与IVF, EMT患者IUI成功率32・7％ (212/648), IVF成功率79・9％(111/139),对IUI不成功者实施IVF,成功率82・4％ (56/68)。所以IVF-ET是治疗严重EMT不孕的首选助孕方法。
(3)最近国外学者认为在部分EMT相关的不孕患者治疗中,由于卵细胞的质量较差,可以考虑应用ICSI( intracyto-plasmic sperm injection)卵胞浆内单精子注射(体外受精技术)。EMT患者子宫内膜的着床能力是没有损害的,之所以植入成功率低主要是由于胚胎质量较差,胚胎质量差则是由于EMT引起的卵母细胞质量较差引起。
为获得更高的妊娠率,临床通常在执行IVF之前接受长期的GnRH-a治疗,以控制自然的LH峰出现,改善EMT患者盆腔受累生殖器的状况,提高卵子“产量”、质量、受精率、胚胎质量及着床率,最终获得满意的妊娠率。已有试验证实了GnRH-a的应用可以改善IVF的助孕效果,对Ⅲ~Ⅳ期EMT伴发不孕的患者在进行IVF治疗之前接受6个月的GnRH-a治疗,可以提高卵巢排卵、胚胎移植和妊娠率,减少先兆流产的发生。
不久前, Surrey等对Ⅲ~Ⅳ期EMT伴发不孕的患者进行了随机对照研究,结果也表明在ART以前运用GnRH明显提高妊娠率。GnRH-a+IVF-ET方案同样适用于手术治疗后的EMT患者。所以GnRH-a的应用改善IVF的助孕结果已是无可争辩的。
四、EMT相关的不孕症治疗原则
综合以上临床资料,笔者提出EMT相关的不孕症的可行性治疗原则如下:首先应进行全面的不育检查,以排除其他不育因素。对于不明原因不孕的患者,尤其是可疑的Ⅰ、Ⅱ期EMT患者,腹腔镜是首选的检查。腹腔镜即是EMT确诊的金标准,同时也是治疗方法。病变轻微、无症状或症状轻微的不孕患者可以在腹腔镜下行输卵管美蓝通液试验,必要时解除输卵管粘连扭曲,可促使尽早受孕,或辅以COH+IUI方案。诊断明确的Ⅲ~Ⅳ期的子宫内膜异位症相关不孕的患者,或Ⅰ、Ⅱ期EMT患者临床症状(如性交痛、痛经)较重,排除其他不孕因素之后,可以考虑手术治疗。
而开腹手术和不同方式的腹腔镜手术对提高妊娠率没有明显差异,术式可根据具体情况而定。由于腹腔镜手术损伤小、恢复快、相对安全,一般列为首选。已有资料报道术后24周的妊娠率较高,对于年轻的患者可以考虑观察半年,并给与指导,如仍未孕,建议执行GnRH-a+IVF-ET方案助孕。
有高危因素(年龄35岁以上;不孕时间超过3年,尤其是原发不孕者;重度EMT,盆腔粘连,病灶切除不彻底)者因为随着年龄的增长,生育能力的下降而自然流产率的升高,可考虑应用GnRH-a 3 ~6月再行辅助生育技术,如COH/IUI或者IVF-ET,或者直接进行辅助生育。总之,治疗方式的选择应根据具体情况,对患者的年龄、不孕时间的长短、家族史和盆腔疼痛情况给予全面考虑,及时与患者沟通,设计个体化的治疗方案,提高妊娠率。
