我对强迫症和强迫症状的认识与理解

按照精神病学教科书和诊断标准，强迫症是一种以强迫症状为主要临床相的慢性精神障碍。因此，认识强迫症，就一定要认识强迫症状。

根据我对强迫症的观察和对强迫症状的识别，我认为强迫症的临床表现包括彼此紧密关联的三个方面的症状。它的第一个方面的症状是认知领域的症状，具有触发后两方面症状的作用，故我将之称为“启动”或“初始”症状，是一些自发但却是不自主地闯入意识领域亦即“头脑”中的担心、令人恐惧或极度厌恶的念头、想法或表象等。这些初始症状会导致出现第二个方面的症状——情绪反应症状，即基本相似的焦虑情绪或烦躁体验。在出现这样的情绪症状之后，就会紧接着出现第三个方面的症状——行为反应症状，即两种行为反应：验证这些认知领域的初始症状是否重复出现和设法抵消由初始症状引起的焦虑等情绪症状。第一方面认知领域的症状即所谓的“强迫思维”，第三方面行为反应的症状即为“强迫行为”，两者之间的中间环节为情绪症状。这三者之间的关系是：患者不自主出现的强迫思维，导致焦虑，为减轻焦虑，患者主动(自主)采取或实施以减轻焦虑为目的的强迫行为。

这种强迫行为既可以是“外显”的或可以被人观察到的简单或复杂动作乃至极其复杂的“仪式化”行为，也可以是“内隐”的或不被人察觉的内心中的心理活动过程如计数、祈祷、“诅咒”等。以具有强迫恐惧症状的强迫症临床表现为例，其症状彼此关联的过程就是如此：患者脑海中突然出现担心自己可能曾经做过某些伤害他人的行为，于是开始担心此行为的后果，导致焦虑、恐惧情绪反应。接着患者又为自己何以会有如此担心而觉烦躁，并尝试验证这类担心是否会再次无端出现。由于患者此时受明显的焦虑情绪主导，集中注意于该体验，结果此种担心重复出现，加重其焦虑和烦躁情绪。另一方面，患者还会以其认可的方法验证自己是否真地实施过对他人的伤害行为，如细致观察其“伤害”过的人的情绪行为、当时在场人们的各种反应，以确认自己并未实施此种伤害行为。

强迫症患者的强迫症状可以是形形色色、多种多样，但基本模式就是上述的“三部曲”。只是，随着病情加重、病程延长，患者的强迫思维出现的频率越来越高，而患者实施强迫行为减轻焦虑的效果越来越差。而且，在强迫症患者患病后的漫长过程中，强迫思维和强迫行为的形式也可以转换，如原来是担心没有锁好门的人，会变成担心自己沾染了可能导致疾病的病毒、细菌或化学污染物，相应的强迫行为也由核查行为转变为洗涤行为。强迫思维还可以泛化，如在患病之初可能只有担心沾染病毒细菌而患病的强迫思维，到后来既担心沾染微生物患病，也担心沾染化学毒物患病，甚至担心从空气中吸入有害成份致病。因此，强迫症是一种病情极其复杂，病程极为迁延的慢性精神障碍。

我对强迫症的理解主要是与我认识到人类有死亡恐惧这一心理特征有关。我认为，强迫症大概是一种唯一发生在人身上的疾病或曰精神障碍。我想，以下一些社会心理因素对于强迫症状事物产生和强迫症的发生具有重要的意义：人类是世界上唯一一种深刻理解死亡含义并可以用语言文字、影像、表情姿势动作等交流方式进行人际传递的动物。因为理解死亡含义，就一定会有程度不等的死亡恐惧。任何一个理解了死亡含义的个体，在传递死亡含义的信息时，就会将此恐惧情绪同时传递给信息接收者。

由于成年人尤其是老年人比儿童少年更接近死亡，也见识过更多的死亡事件，更深刻地理解死亡含义，也更恐惧死亡，更容易高估死亡风险。这些人在向少年儿童传递死亡含义的信息时，会具有更强的情绪影响力。正是因为人们恐惧死亡，就会努力规避可能导致死亡的危险或风险。若是理性或合理地规避死亡风险，最多就是胆小而已。但若非理性地规避死亡风险，就可能为防范万分之一的风险而尽百分之百的努力，这样就成为具有病理意义的强迫症状的初级形式。一般而言，这种与死亡恐惧相关联的强迫症状最初是因为惧怕死亡和与死亡关系密切的一些情境如医院太平间、殡仪馆和葬礼等，并可能在后来的发展过程中牵连到更多的相近情境，如花圈店、医院急诊科等，成为具有病理意义的典型的强迫症状。

但更多见的强迫症状则并非与死亡结局直接关联的内容，如担心沾染可能有毒有害的物品或物质，一方面尽可能回避可能发生沾染的机会，另一方面则在发生可能的沾染时，立刻采取相应的“清洁”措施。有患者在乘坐公交车后担心衣服被他人身上的致病污物沾染，下车回家后立即更换外衣并长时间洗澡，力求洗净可能受到沾染的身体各部位。同时还会细致洗涤每件衣服，甚至丢弃其认为受污严重的外衣。还有的强迫症状与死亡本无实质性关联，但患者以“自以为是”的逻辑自行建立起来某种奇特的关联，然后再回避这种风险。例如有患者担心自己的某些物品摆放可能违犯了某种“禁忌”，会导致某种也是患者“自以为是”认定的灾难性结果，所以一定要将违背“规则”摆放的物品按照其“自以为是”的规则摆放好。

由此可见，强迫症状形成过程中都或多或少地与死亡恐惧相关联。另外，在精神病学疾病单元中有一类“强迫谱系障碍”或“强迫症相关障碍”，这些精神障碍除了从专业分类中可以找到它们之间的相似性之外，从临床现象学也可以看到这些症状或多或少地与死亡恐惧相关联。例如，疑病症、躯体形式障碍、人格解体障碍等。疑病症是与死亡恐惧有最密切关联的强迫谱系障碍之一，患者经常会因为身体某一部位或器官的“异样感”而顿觉自己患某种致命疾病，继之极为恐惧担心，随即到专业人士处咨询或到医院就诊，反复进行医学检查都难以持久地消除其疑病观念和相关的焦虑症状。人格解体障碍的患者也会因骤然体验到的与客观世界关系发生了与以往不同的改变，随即出现焦虑，接着反复在焦虑情绪影响下反复体验和验证这种异常感受，最终认定自己与客观世界的关系发生了不正常的改变，并为此痛苦不堪。

也正是从上述与死亡恐惧相关的心理背景与强迫症状形成之间的关系，我们认识到，改变死亡恐惧和焦虑是可以减轻和改善强迫症的严重程度的。精神科医生在临床工作中常采用的认知行为治疗有时就是通过改变患者对自己强迫症状和死亡结局之间非理性认识的基础上起效的。