提高对肝硬化结节怎么回事

我国是病毒性肝炎、肝细胞癌（HCC）的高发地区，HCC的发病率已经跃居恶性肿瘤的第2-3位。大部分肝癌发生于肝硬化基础，特别是乙型、丙型肝炎后肝硬化。对临床和病理医生来说，肝细胞结节性病变的鉴别诊断是一大挑战，因为，随着超声引导穿刺活检及介入治疗的广泛开展，对穿刺的微小组织要明确其良恶性难度很大，肝细胞结节性病变均可发生在肝硬化和非肝硬化肝脏中，但病变的差异很大。

非肝硬化中的肝细胞结节性病变主要包括：

1、肝细胞腺瘤（liver cell adenoma, LCA）　肝细胞腺瘤少见，常发生于口服避孕药的妇女，其它与发病相关的因素还有：服用代谢性类固醇药物，抗不育症药物，如氯米芬、达那唑；代谢紊乱性疾病，例如Ia型糖原贮积症、酪氨酸血症、乳糖血症、家族性糖尿病。

肝细胞腺瘤常由于肿瘤内出血引起急性腹痛才引起注意。部分病人仅表现为腹痛或不适。偶尔，还会意外地被发现于临床或影像学检查中。药物引起的肝细胞腺瘤在撤除药物后，肿瘤往往可以消退。有的肝细胞腺瘤因为有出血的危险，常需手术切除。也有报道认为少数肝细胞腺瘤有可能转变为肝细胞癌。

鉴别诊断：应与LCA鉴别的有肝细胞癌、灶状结节性增生（FNH）、大再生性结节（LRN）。上述病变的手术切除的标本之间彼此鉴别很容易，但通过细针穿刺获得的标本之间的鉴别则比较困难。

2、灶状结节性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）　FNH常发生于正常的肝脏中，性别及年龄对发病无明显影响，患者常无明显症状，结节散在孤立地分布于肝脏的表面，结节的最大径小于5 cm。切面观：病变分界清楚，但无包膜，比其周围的肝组织色浅、质硬。典型特征为中央的星状瘢痕，周围是肝实质结节，结节被从中央疤痕辐射出的纤维间隔所分界。从大体上看，FNH结节与肝硬化结节相似。已证实FNH是由于肝实质对先前的动脉蜘蛛样畸形的反应性增生引起的。

除上述的实体型外，还存在一种少见的毛细血管扩张型FNH，即上述中央疤痕被扩张的充满血细胞的血管所取代。从大体上看，这部分区域会使人联想到血管瘤或紫癜，与实体型FNH相比，供应该型FNH的动脉小而丰富。约1/3的FNH患者呈多发性病变，有的患者表现为多发性FNH综合征，即FNH与1～2种其它病变共存，例如肝血管瘤，动脉结构缺陷，中枢神经系统的血管畸形、脑膜瘤、星形细胞瘤。毛细血管扩张型FNH更多见于多发性FNH综合征中。

鉴别诊断：应与FNH鉴别的有肝硬化、LRN、LCA。在活检的标本中鉴别FNH和肝硬化比较困难，尤其当取材错误，使得标本中无异常动脉出现时。由于大多数的此类活检标本是在影像学指引下取得的，所以常常可以事先弄清病变来源于周围正常的肝脏还是已发生硬化的肝脏。当在实质性肝结节周围的纤维间隔中见不到肝三联结构时，那么对FNH的诊断应提出质疑。

3、结节性再生性增生（nodular regenerative hyperplasia, NRH）　NRH还称为“弥漫性结节性转化”，一直被认为是肝脏的一种瘤样病变，但事实证明，这一病变是肝实质对异常的血管或血液循环的增生性反应。NRH常与下列疾病相关，例如血管胶原病，骨髓增生紊乱，恶性淋巴瘤，骨髓移植，慢性淤血以及原发性胆管性肝硬化。据报道，在尸检的病例中，NRH的发生在老年人中占5％，但在伴有上述系统性疾病的病人中，该疾病的发生率更高。NRH往往偶然发现于手术、尸检、活检或是作为门脉高压的原因之一。

鉴别诊断：主要应与正常肝脏和肝硬化鉴别。

4、部分结节性转化（partial nodular transformation, PNT） PNT是一种与NRH相关但在肝脏受累的范围上与NRH不同的少见疾病。与NRH相同的是，PNT也可引起非硬化性门脉高压，与NRH不同的是，NRH弥漫性地累及肝脏，而PNT主要累及肝门周围的肝实质。PNT的结节直径一般为几个厘米。该病变一般与门脉系统的中等和大静脉的阻塞有关。由于PNT的灶状特征，其肝细胞活检必须在影像学的引导下进行。PNT的最后诊断需要临床、影像学和病理发现的三结合来做出。

5、代偿性增生（叶状、节段性肥大及增生）（compensatory hyperplasia）　“代偿性增生”这一名词是用来描述由于邻近的肝叶或节段的萎缩或切除而引起某段肝叶或节段的反应性增生，上述肝叶（或节段）的萎缩常与门静脉或肝静脉的血栓形成有关。增生反应可形成肿瘤样的结节，在影像学检查下很明显。尽管病变部位的组织学特征为正常或接近正常，但仍可见到肝板变宽的改变。

6、灶状脂肪变性（focal fatty change）　灶状脂肪变性有时可见于正常的肝脏以及伴有慢性病变的肝脏，包括肝硬化。受累部位常各自单独存在，直径为几个厘米。对影像科医生来说，诊断与鉴别该病变是一大难题，因此需要做肝活检才能确诊。

肝硬化中的肝细胞结节病变主要包括：

在肝硬化中对结节性病变的病理评估与在非肝硬化的肝脏中不同。首先，在肝硬化中，整个肝脏呈结节状，所以诊断的主要问题在于将病变的结节与周围结节区分开。其次，有些结节性病变，如LCA、FNH常发生在非硬化性肝脏中，若发生在肝硬化中，则病变表现不同。

由于HCC常见于肝硬化中，因此，即使怀疑肝内的某个大结节可能是腺瘤时，也一定要排除恶性肿瘤的可能。按惯例来说，在肝硬化背景下诊断腺瘤的可能性很小。同样FNH在理论上可发生于肝硬化中，但实际上即使确实存在也很难辨认。

因此，在肝硬化中主要有三种疾病的诊断容易混淆。即再生性结节（regenerative nodule, RN），不典型增生结节（dysplastic nodule, DN）、肝细胞癌（HCC）。DN被认为是一种癌前病变，以前曾多被诊断为腺瘤样增生或巨再生性结节。为了诊断的一致及进一步准确，在1994年的世界胃肠学大会上，上述两个术语被取消了。现在认为DN是一种肿瘤性的克隆性病变，由于该病变可有也可无细胞或结构异型性，因此DN可被进一步分类为低度或高度，两者是有区别的。

1、RN　根据结节的大小，肝硬化可分为小结节型、大结节型、大小结节混合型。大部分的肝硬化属于大小结节混合型。因此在对下列疾病作出诊断时不能仅依据大体形态的特征。如果肝内不仅有大结节，还可见到弥漫分布的直径1 cm的结节，此时应考虑诊断弥漫性不典型增生性结节。实际上这样的肝脏不具备任何癌前或HCC的异型性特征，多为肝炎后肝硬化并常见于年轻的患者。

2、DN是一种肿瘤性病变，也可能属于癌前病变。尽管某些国家通过B超或MRI可以早期发现DN，但从大体来看，DN仍常见于肝硬化中，偶尔也可见于未完全形成肝硬化的慢性肝疾病中。DN可形成与周围肝硬化实质界限清楚的肝细胞结节。很明显影像学中的DN也包括HCC，因此最终诊断有赖于病理学检查。大部分的DN形成的结节的最大径0.8 cm，所以容易与周围硬化的结节区分，但有的结节直径较小。DN可被进一步分为低度和高度恶性病变。

低度DN和一般的再生性结节的区别比较困难。

高度DN具有许多提示癌前病变或癌的特征，有时不典型增生结节，无论是弥漫型还是局限性亚结节，很难与明显的HCC区别，有的学者将这些结节称为临界性病变，也包括在高度DN的分类中。另外，有些高度DN中含有极明显的HCC区域，这种病变被称为是含HCC或原位癌的高度DN。

3、HCC　早期的HCC可形成两种类型：扩展型和非扩展型。扩展型表面无包膜，不发生侵袭，分化程度高，该型病变可能是肝癌发展的早期阶段（无论是否存在于DN中）。非扩展型表面常有包膜，含有低分化区域，常与局部侵袭有关，是肿瘤发展的后继阶段。肝硬化背景下的HCC诊断的困难主要与标本有关。如果从肿物上取材的活检标本太少或太小，或通过细针穿刺取材来进行诊断，那么就很难确定正常外观的肝细胞是代表高分化的HCC，还是代表附近的再生性结节，此时对血管的观察非常重要。

另一个使HCC的诊断发生困难的因素是病变的大小，尤其当病变小于2.0 cm时，诊断更为困难。如果在来源于上述病变的活检标本内出现一定程度的异型性，但结构或细胞异型的程度还未达到癌，那么必须考虑有高度DN的可能，而且最好在诊断描述时把上述特征表达清楚，以引起临床的注意，因为这样的病变都有向HCC继续发展的很大的危险性，病人应进一步进行影像学检查。如果病变大于2 cm，那么诊断HCC的可能性更大，对活检标本进一步深切往往可检查到明确的HCC的特征。