腰椎间盘突出症患者的最佳治疗方案

根据以往经验，腰椎间盘突出症可分为三个阶梯治疗：

第一阶：轻、中度突出，先进行规范的保守治疗3个月，包括口服药物、注意姿势和功能锻炼等，多数可以缓解症状而无需手术治疗。

第二阶：保守治疗缓解不满意，则建议进行微创的介入治疗，常用手段包括椎间盘射频消融、椎间盘臭氧消融、神经根阻滞等。但上述方法均属于间接减压，仅针对部分包容型突出病例，不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织，坏死组织需靠人体自然吸收，时间长、痛苦大、复发率高。

第三阶：上述微创手术不能解决，症状逐渐加重，严重影响日常工作和生活者需要开刀手术(对于重度突出、脱垂或游离等建议早期手术治疗)。手术治疗的目的是切除突出的椎间盘，使受压迫的神经重新获得自由的空间。

根据椎间盘突出的位置和程度(大小)以及伴随的其它问题(如椎管狭窄、关节炎等)，决定实施手术的方式。手术方式有：内窥镜下椎间盘切除术、显微镜下椎间盘切除术、小切口开窗椎间盘切除术、椎间盘切除合并棘突间弹性内固定术、椎间盘切除合并椎弓根钉内固定植骨融合术等。

手术摘除突出的椎间盘属于直接减压，但手术创伤大，风险高，费用高，而且也有较高的疼痛复发率(炎性刺激、血性刺激、组织粘连等原因),另外有部分患者做过手术后仍有疼痛症状，甚至新出现术后腰痛(腰背部手术疼痛综合征)，长期口服止痛药或到疼痛科做神经阻滞等治疗。因此，众多的颈、腰椎间盘突出症患者渴望能有一种不开刀、创伤少、痛苦小、恢复快、疗效佳、安全、简单的理想方法。椎间孔镜----椎间盘突出症微创技术

适应证：

1、椎间盘突出、椎间孔骨质增生所引起的脊神经根性疼痛，经保守治疗效果不佳者;

2、中央型、旁中央型、外侧型、极外侧型的腰椎间盘突出者;

3、部份腰椎椎间孔狭窄患者;

4、颈椎椎间盘突出症患者;

禁忌证：

1、椎间盘突出症患者伴有较严重的心、肾功能不全的患者;

2、后纵韧带、侧韧带松弛、腰椎失稳者;

3、过度的骨质增生者或纤维环韧带钙化较严重者;

4、出血性疾病者;

5、对本技术高度怀疑、不愿意接受此手术者。

优势：

1、手术全程在局麻下完成,患者全程清醒,既避免了麻醉的风险,

又减少了神经根损伤的几率;

2、患者皮肤切口不到1cm，创伤极小;

3、不去除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对神经及椎管内结构干扰少,保留硬膜外脂肪,减少了术中出血和术后椎管内疤痕组织的形成,并降低了术后发生椎体不稳的可能;

4、手术时间短，术后恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担。

5、避免了开刀内固定后组织粘连导致的症状复发;

6、与开刀手术相比有效率相当甚至更高，而且开刀手术疗效差的患者再次手术的风险和并发症明显增高;

7、手术费用是开刀大手术的1/3――1/6，减轻了患者的经济负担。

病例演示一：经侧路微创治疗L4-5椎间盘突出57岁男性，腰痛并向右下肢放射疼痛8年，一直靠止痛药、按摩理疗治疗，效果差，今日不能行走，推入病房，MRI示L4-5椎间盘变性、椎间盘突出，

L5-S1轻度突出。

考虑：目前患者以L4-5椎间盘突出为重，患者年龄大，在局麻下行内镜摘除突出椎间盘。

手术步骤如下：

1、C型臂定位L4-5穿刺点

2、定位后穿刺及放置工作套管

3、内镜下髓核钳摘除已染色的突出椎间盘

4、摘除突出的椎间盘

5、创可贴覆盖1cm长刀口

术后患者症状消失，1年复查MRI：未复发。

病例演示二：经后路L4-5巨大椎间盘突出靶点摘除术

患者，男性，65岁。双下肢疼痛两年、加重2个半月大小便失禁3天。2011年1月腰部胀痛，并伴有左侧大、小腿外侧疼痛，当时按摩推拿治疗;2012年5月右下肢疼痛明显加重，行走困难，出现双侧大腿后外侧、小腿后侧疼痛、右侧为重，不能站立，近3天大小便失禁，会阴区麻木。查体：抬入病房，强迫屈曲位，双下肢肌力4级，左侧直腿抬高试验：30度;右侧直腿抬高试验：40度。小腿前外侧、足外侧痛温觉减退。下腹部压痛。

1、术前患者双下肢强迫屈曲位

2、术前MRI示L4-5椎间盘突出(脱垂)

3、经后路微创治疗椎间盘突出，穿刺针穿刺。

4、放置工作套管，安置内镜。

5、术中C型臂透视套管位置。

6、镜下观察突出椎间盘组织和硬膜外脂肪。

7、旋转工作套管和内镜可直视神经根、黄韧带和突出椎间盘组织

8、摘除的椎间盘组织

9、术后复查示突出椎间盘被摘除完全。

10、术后患者双下肢活动不受影响，左下肢直腿抬高70度。

手术后14天，一般情况良好，饮食睡眠良好，体温正常，诉腰部及下肢疼痛消失，会阴麻木消失， 可自主大便，但小便仍失禁。

讨论：患者小便失禁未恢复，考虑压迫神经时间较长，即使解除压迫，部分神经也很难恢复，所以建议患者一旦有症状应及时治疗，抱有侥幸心理将是对自己身体的不负责任，也对家庭带来痛苦。

病例演示三：经内镜腰5-骶1椎间盘突出摘除术

65岁老年男性，左臀部疼痛，向左下肢放射疼痛8年，期间行按摩、吃药、理疗等治疗，效果差，到数家医院建议手术摘除+内固定治疗，患者心理负担大，家属担心手术风险和较大的治疗费用，一直未治疗。通过朋友介绍到我科室行微创治疗，经病人同意，现将治疗经验与患者分享，希望能对处于椎间盘突出疼痛中的患者有帮助。

1、入院时MRI：腰5-骶1椎间盘突出，变性，偏向左侧，左侧椎间孔卡压。

2、术中微创内镜下显示突出的椎间盘

3、内镜下髓核钳摘除突出椎间盘

4、手术结束后微创刀口

术后患者症状消失，5天后步行出院，随访1年未出现疼痛反复，手术费用仅为开刀手术的1/3。

总结

椎间孔镜脊柱微创技术的目的(非椎间盘镜)是：在椎间盘纤维环之外利用椎间孔镜,彻底清除突出或脱垂的椎间盘组织和磨除增生的骨质刺，来解除对神经根的卡压，消除由于对神经压迫造成的疼痛。

其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像系统、以及双频射频机，共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。使用椎间孔镜可以精确的对椎间盘进行直视下手术而不触及健康组织。

椎间孔镜脊柱微创技术是在纤维环之外做手术，因此可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性，在同类手术中对病人创伤最小、效果最好。

椎间孔镜脊柱微创技术代表一种全新的脊柱微创手术概念。可以开展颈椎、腰椎所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。手术的满意疗效可以达到85％--90％。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜治疗椎间盘突出和关节镜一样占据着微创领域的主导地位。