乳腺癌诊治基本原则？

乳腺癌的发病数量正在快速增长，目前已占我国女性恶性肿瘤发病的首位。随着科学的进步，早期乳腺癌的检出越来越多，多学科的协作和治疗的进展，使得乳腺癌的的预后有了明显改善。

乳腺癌的病因至今不明，与多种致瘤因素特别是体内雌激素改变相关。据研究如果存在某些危险因素就应该引起注意，这些危险因素包括：月经初潮年龄早，≤12岁，结婚年龄和首次妊娠晚，≥35岁，母亲或姊妹等一级亲属患有乳腺癌，曾经患过乳腺癌，患有乳腺良性病变等，均应引起重视。应该每月进行乳腺自我检查，乳腺自查适宜在月经干净后1周左右进行，若遇乳腺查见肿块，应立即就诊检查。

建议30岁以上每年进行1～2次彩超检查乳腺，40岁以上每年进行一次乳腺X光钼靶检查。乳腺彩超能够发现比较小的不易触及的肿块，可以通过彩超引导下的空芯针穿刺或麦默通微创手术活检，从而能够早期确诊乳腺癌。乳腺钼靶检查能够看见一些无肿块的病变，如乳腺局部扭曲、微小密集钙化灶，通过定位穿刺或手术活检也能使乳腺癌较早期得到诊断。较晚的乳腺癌主要表现局部包块，可触及，包块质地较硬，活动度差，常常伴腋窝淋巴结肿大。

乳腺癌诊治原则是“三早”即早期发现、早期诊断和早期治疗，除了临床上体征可触及包块外，需要彩超、钼靶有时还需要核磁共振检查提供信息，但确诊必须依赖于病理组织学检查(也就是平时说的活检)。乳腺癌的治疗根据肿瘤不同的分期、生物学特性、不同类型选择的治疗方法可能不同，是一个综合治疗的过程，包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等，需要多学科协作。

目前手术治疗仍然是主要手段之一，真正手术进展也就是100余年历史。手术的方式有根治术、改良根治术、保乳术和附加的腋窝前哨淋巴结活检术等。随着放疗的进步，扩大根治术已趋于淘汰，根治术也很少使用了，改良根治术正在逐步减少，保乳术将会越来越兴起。改良根治术保留了胸大、小肌，使肿瘤既能满意切除又能保留肢体功能和不至于胸廓严重毁形。保乳手术保留了乳房，手术后乳房外形变化不大，能够增强患者的自信心。

但是无论是乳房切除还是保乳手术，在腋窝淋巴结清除后，发生上肢水肿的机会增加了，由此可能严重影响上肢的功能，处理也很困难。前哨淋巴结是指乳腺淋巴回流首先到达的淋巴结，将前哨淋巴结取出活检是否存在肿瘤转移，如果没有转移就可以避免腋窝淋巴结清除，减少上肢水肿机会。

尽管手术对一些分期早、侵袭性弱的乳腺癌能够治愈，而现有的诊断检查方法不能检出微小转移的存在，大多数乳腺癌诊断时已不是早期，研究表明许多乳腺癌存在微转移，这些肿瘤细胞在体内足以造成复发转移，使得治疗失败。

所以乳腺癌术后大多数需要辅助治疗。最主要的辅助治疗是化疗和内分泌治疗，化疗就是用药物消灭体内残存的癌细胞，当然不是所有乳腺癌都需要化疗，乳腺癌规范化治疗的一些指南推荐对于肿瘤直径≥1cm的，或肿瘤直径0.6～1cm存在其他危险因素的需要化疗，乳腺癌分子分型对于luminalB型、HER-2过表达型及三阴性乳腺癌需要化疗。辅助化疗包括术前化疗(新辅助化疗)和术后辅助化疗。如果乳腺癌块太大，不适宜手术，就需要新辅助化疗，新辅助化疗的目的是为了提高手术切除率和保乳手术率。术后辅助化疗目的就是消除体内残存肿瘤细胞和微转移肿瘤，减少复发转移，提高治愈率。化疗的常见副作用有恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，对症治疗有效。

内分泌治疗及化疗是乳腺癌的全身治疗，每一个患者肿瘤切除后都要检测雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)，如果ER和/或PR阳性，内分泌治疗有效，绝经前内分泌治疗可以使用他莫昔芬或托瑞米芬，绝经后患者可以选择芳香化酶抑制剂或他莫昔芬。内分泌治疗的副作用与化疗相比，程度轻比例少，患者更易于接受，副作用包括子宫内膜增生、血栓栓塞事件、脂肪肝及骨钙丢失等。

放疗是一种局部治疗，如果手术标本检查腋窝淋巴结有转移或肿瘤直径≥5cm是放疗的指征，随着放疗技术的提高，目前放射性肺炎、心脏损害已很少发生。

靶向治疗是乳腺癌治疗的新进展，能够在化疗和内分泌治疗的基础上，进一步减少转移复发，每一例肿瘤标本切除都要进行免疫组化检查，如果Her-2(3+)或FISH检测阳性，建议使用曲妥珠单抗进行靶向治疗，在靶向治疗及使用蒽环类化疗药物时，需要监测心脏功能。

通过规范化治疗，乳腺癌复发转移的机会明显减少，但仍然有少部分会复发，乳腺癌5年平均总的生存率大约80％，复发的乳腺癌仍有办法治疗，治疗以全身治疗为主，可以选择不同的化疗方案及内分泌药物治疗，靶向治疗的选择与前面相似，可以重新取复发转移标本进行检查。总之，乳腺癌治疗是为数不多的治疗效果较好的实体肿瘤，治疗必须坚持，规范化。