乳腺癌保乳术后应该如何辅助放疗？

保乳治疗是以手术为主体，放疗为基础辅以化疗的综合治疗。保乳术后放疗一直是保乳治疗的经典模式。据统计，保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的10年局部复发率从29.2％降低至10％。因此，原则上只要没有放疗的禁忌证，所有保乳手术的患者都应进行术后放疗。

下面就乳腺癌保乳术后放疗的几个热点问题进行探讨和总结：

一、放疗时机的选择

无辅助化疗指证的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血清肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。而目前国内较多采用的化疗与放疗交替治疗（三明治式治疗）：即将放疗插在化疗间期进行，术后先行化疗2个周期，休息1～2周后行放射治疗，放疗完成后休息1～2周后再继续化疗。但该治疗方法缺乏循证医学证据，不建议采用。

二、瘤床加量

瘤床加量照射是在全乳腺照射的基础上给瘤床进一步补量照射，因为大部分局部复发都在瘤床附近。研究表明，瘤床加量照射能明显减低局部复发率（0.9％～8.8％）。因此，全乳放疗后瘤床补量是必需的，电子线补量是目前最常用的方式。

三、大分割放疗

常规分割（50.0Gy/25次）由于放疗时间长、费用高，因而限制了一部分保乳治疗的开展。“大分割放疗”（42.5Gy/16次）着眼于缩短总疗程或减少照射次数，更有利于老年，交通不便利的患者接受保乳治疗。目前适用于年龄50岁以上行保乳手术的早期乳腺癌患者。

四、三维适形放疗及三维调强放疗

三维适形放疗（3D-CRT）是一种能使高剂量区的剂量分布在三维方向上和靶区的实际形状相一致的照射技术。其利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。 三维调强放疗（IMRT）是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的，但整个靶区体积内剂量分布比三维适形放疗治疗更均匀。多项研究证实，三维调强放疗较常规放射治疗和三维适形放疗具有明显优势，可精确控制肿瘤的照射剂量和重要器官所接受的剂量。大量研究显示，三维调强放疗可显著提高肿瘤的控制率和减少并发症。