癌症学会建议从45岁每年进行1次乳腺X线检查

美国癌症学会10月20日发表最新指南，对于存在一般乳腺癌风险的无症状女性，建议从45岁开始每年进行1次乳腺X线检查直至54岁，之后从55岁开始转变为每2年进行1次筛查性乳腺X线检查。

这是美国癌症学会(ACS)自2003年以来首次对其乳腺癌筛查指南进行更新。最新指南进行了一些修订，包括将开始每年1次乳腺X线检查的年龄从40岁改为45岁和延长绝经后女性的筛查间期(JAMA. 2015;314[15]:1599-1614. i:10.1001/jama.2015.12783)。

最新指南首次探讨了何时停止常规乳腺X线检查的问题，其建议对预期寿命少于10年的女性停止常规筛查。ACS指南还建议在任何年龄都不要进行临床乳腺检查。

波士顿布莱根妇女医院的Nancy L. Keating医生和Lydia E. Pace医生在随刊述评中指出，这些修订使ACS指南与美国预防服务工作组(USPSTF)的建议更为一致。两个组织目前对大部分建议达成一致并强调乳腺癌筛查决定应个体化，以反映女性的价值观和偏好，而不只是反映其潜在风险。两套建议也更多考虑了乳腺X线检查的潜在危害：无痛性乳腺癌的过度诊断和过度治疗，以及假阳性结果、额外成像检查和不必要的活检。

ACS的最新建议基于随机对照试验和人群筛查项目长期随访积累的最新证据。对于存在一般乳腺癌风险的无症状女性，ACS指南给出如下建议：

从45岁(而不是40岁)开始每年常规进行1次筛查性乳腺X线检查。按5岁年龄跨度而不按10岁年龄跨度对乳腺癌负担进行评估发现，40~44岁女性的风险/获益与年龄较大的女性相比存在显著差异，并且不再值得建议从40岁开始进行筛查。

然而，ACS鼓励临床医生与40岁左右的患者进行有关乳腺癌筛查的讨论。对于那些想要在45岁前开始进行每年1次筛查性乳腺X线检查的女性，在明确权衡利弊后，应为她们提供筛查的机会。一些女性重视早期检查带来的潜在获益并愿意接受额外检查所带来的风险。另一些女性认为发生乳腺癌的风险相对较低，因此选择推迟开始筛查的时间。

45~54岁女性应接受每年1次筛查性乳腺X线检查，从55岁开始，应转为每2年进行1次筛查。每年1次筛查的相对获益在绝经后、随着女性老化而出现降低，并且大部分女性在55岁进入绝经后时期。同时，每年1次筛查的相对危害也在这一年龄出现增加，因为随着筛查次数增加，发生假阳性结果的几率也增加。然而，对于偏好在55岁后持续进行每年1次筛查的女性，应给予她们这样的机会。

只要总体健康情况良好且预期寿命≥10年，女性就应该持续进行筛查性乳腺X线检查。乳腺癌发生率随年龄增加而不断增加直至75~79岁，并且乳腺X线检查的敏感性和特异性随年龄增加而改善，因此在这一年龄组进行筛查性乳腺X线检查将可减少乳腺癌死亡。然而，近期研究发现患有严重或甚至晚期疾病的年龄更大的女性仍进行乳腺X线检查，即使这种检查不能增加她们的预期寿命和改善其生活质量，这一发现引人担忧。

ACS指南编写组的Kevin C. Oeffinger医生及其同事指出，“在筛查决策中必须考虑到健康和预期寿命，而不应单纯考虑年龄。”

在任何年龄都不再建议进行临床乳腺检查。以前，ACS曾建议40岁以下女性定期进行临床乳腺检查和建议≥40岁女性每年进行1次检查。但没有证据表明这些检查(不管其是单独进行还是与乳腺X线检查一起进行)可提高乳腺癌的检出率。

鉴于临床乳腺检查有些费时，临床医生应使用这一时间来查明家族史和告诉女性要留意乳腺发生的任何变化以及有关筛查性乳腺X线检查的潜在获益、局限性和危害。

编写者指出，不过也不要因为这一新建议而认为临床乳腺检查不重要，在不能进行乳腺X线筛查的资源较为匮乏的地方，临床乳腺检查还是有其潜在价值。

在随刊述评中，Keating医生和Pace医生称这一建议明显偏离此前的ACS指南并且立场比美国预防服务工作组(USPSTF)更明确，后者仅声明目前的证据既不足以建议进行临床乳腺检查也不足以不建议进行临床乳腺检查。

根据最新的数据，85％死于乳腺癌的40岁年龄段和50岁年龄段女性不管是否接受乳腺X线筛查，都会死亡。即使这15％的相对获益也只是转化成非常小的绝对获益而已：常规乳腺X线检查仅可能预防10,000名40岁年龄段女性中的5名女性和10,000名50岁年龄段女性中的10名女性死于乳腺癌。就存在一般风险的40岁以上女性而言，对于是否要进行乳腺X线检查这个问题，实际上并没有一个正确的答案(JAMA 2015;314[15]:1569-71)。

最新ACS指南的编写工作获得ACS和美国国立癌症研究所资助。Oeffinger医生声明无相关经济利益冲突，其他编写者声明与多家药企存在联系。

俄亥俄州立大学妇科肿瘤副教授Ritu Salani医生和俄亥俄州立大学妇产科第三年实习医生Monica Hagan Vetter表示，新的筛查指南灵活性更大。该指南提出的从45岁开始进行筛查性乳腺X线检查的建议具有良好的逻辑性，在55岁后每2年进行1次筛查的建议也具有合理依据。

医生通常接纳新指南的速度较慢，并且可能需要对患者进行适当教育才能让其了解新的指南建议，并且至少在一开始，患者对新指南建议的依从性可能较低。在美国，女性的预期寿命接近80岁，并且许多女性在80岁后身体功能仍然较好，考虑到这一因素，对可进行管理(如需要)且具有良好结局的女性进行筛查是可以的。

虽然临床实践需要一些时间才会发生改变，但这些建议将可在不影响结局的情况下减少不必要的费用。鉴于妇产科医生是教育的主要源头和开乳腺癌筛查医嘱的人，因此妇产科医生应了解最新的筛查建议和知道如何识别高危女性，这样才能做出最明智的个体化筛查决定。Ritu Salani医生和Monica Hagan Vetter医生声明无经济利益冲突。