脊椎肿瘤切除术

不管是肿瘤学分期还是各种外科分期，其目的都是将肿瘤治疗的观念贯彻到脊柱肿瘤手术中来，以便科学地计划手术，达到广泛切除的目的。脊柱原发恶性肿瘤患者的长期存活与首次手术的范围和肿瘤的类型明显相关，广泛切除者将有一个较好的预后。如果脊柱原发恶性肿瘤的首次手术没能达到应该实现的局部控制效果，可能这次机会就永远地失去了。

由于脊髓结构的限制，脊柱手术时不可能将整节脊椎完整取下，所以必须将环状的脊椎结构打断。Tomita和Boriani都选择了椎弓根作为截骨点，从解剖学角度讲，椎弓根处是最合适的截骨部位。它是连接前方椎体和后方附件诸结构的最狭细部位，因为细所以截骨量最小，不容易损伤神经根及脊髓。应用骨凿截骨则骨损失量明显要大，Tomita等设计了一种特殊的线锯，用微型不锈钢金属丝制成，表面光滑，韧性好，直径仅0。54mm，骨损失量几乎可以不计，这样就更容易实现肿瘤的广泛切除（如果截骨线邻近肿瘤细胞）。截骨时应根据病变不同区别对待，双侧椎弓根均未受累，最适于截骨。一侧椎弓根受累，应行对侧椎弓根截骨、同侧椎板截骨，以实现广泛或者是边缘性切除。若双侧椎弓根、椎板等后方结构全部受累，椎弓根仍是最好的截骨点，因为即便椎弓根已受累，它的狭小也能将瘤细胞污染的机会降到最低。

Boriani方法（前后路途径）：

1996年Boriani报道29例胸腰椎肿瘤行整块切除（５例多节段），标本行切除边缘的组织学检查，结果显示：２０例达到整块切除边界，８例达到边缘切除边界，１例为病灶内边界。７例切缘污染。平均随访３０个月无复发。其手术方法有三种：１、全脊椎整块切除：适合于肿瘤位于4-8区或5-9区，系椎体中心性并且至少有一侧椎弓根未被肿瘤侵犯。操作可分两期或一期完成。首先俯卧后方途径切除后方结构，切断纤维环和后纵韧带，利于硬膜外静脉丛的止血及后路固定。再经前方途径结扎节段性动脉（病灶平面及上和下平面）、近侧及远侧的间盘切除（或根据术前计划用骨凿经相邻脊椎切骨），从而整块去除椎体及前方重建。２、矢状扇形切除：适合于肿瘤位于3-5区或8-10区（以椎弓根为中心）。前后联合途径的第一步与全脊椎切除相同，先切除后方正常结构（包括椎弓根）使有空间允许硬膜移位，必要时结扎相应节段神经根。然后侧卧位，在胸椎自后中切口联合一斜的在相应肋骨平面的开胸切口形成一T形切口，在腰椎及胸腰段用传统的腹膜后途径，用骨凿或骨刀距离肿瘤行椎体切除（至少有一区无瘤）。３、单纯后弓切除：适合于肿瘤位于10-3区。为达到enbloc椎板切除，肿瘤上方及下方必须显露硬膜囊，侧方必须显露椎弓根，用骨刀或线锯切断椎弓根。

ＷＢＢ倡导在脊椎不完全切除时，切除范围至少要距肿瘤一个区，10～3区病变后路切除椎弓，显露椎弓根，用骨凿或线锯截断后去除附件；全脊椎切除或行矢状面半椎切除时，前后路手术分期进行或一次完成，先后路，后前路，打断脊椎的环形结构，尽量于健康骨组织处截骨。Boriani等认为先将后方结构去除，便于硬膜外静脉从的止血及后方稳定性重建，再前路游离将椎体广泛切除。

Tomita方法（后路途径）：

Tomita自1994年在数篇报道中介绍该新方法TES，其７例患者中除1例术后7个月死于与手术本身无直接关系的纵隔转移外，余6例无复发并且无瘤存活。组织学切缘达到广泛或边缘性切除（除外椎弓根处及偶尔椎管内侵犯者）。其手术包括两部分：

１、椎板整块切除：

（1）显露：俯卧位后中切口，用专为此手术设计的脊柱小关节牵开器撑开显露小关节及横突。在胸椎应切除肋横突关节外侧长3--4cm的相应肋骨并将胸膜钝性分开。

（2）引入T型线锯引导器：分离椎间关节下面的软组织以形成线锯引导器的通道，经椎间孔引入T型线锯引导器导入直径0。54mm的线锯。

（3）切除后方结构：用线锯切断椎弓根及整块切除后方结构（包括棘突、上下关节突、横突及椎弓根）。

２、椎体整块切除（前柱切除）：

（1）钝性解剖椎体：辨认双侧的节段动脉，结扎切断沿神经根走行的节段动脉的脊椎分支。在胸椎可切断一侧的神经根，以从该处取出病椎。在胸膜（或髂腰肌）与椎体之间的平面从两侧钝性分离椎体侧面及前方，将节段动脉从椎体分离。用弧形椎体剥离器及术者手指将主动脉从椎体前面分离，术者的两手指尖在椎体前方相遇后，将序列弧形剥离器从最小号开始依次插入以扩大分离面，保留最大号的剥离器保护邻近组织器官并扩大术野以满足前柱的操作。

（2）确定椎间盘，于拟切除椎体的近侧及远侧穿过线锯。

（3）解剖脊髓及去除脊椎：用弧形脊髓剥离器将脊髓与邻近的静脉丛及韧带组织分开，使用脊髓保护器防止线锯滑脱，用线锯切断椎体前柱及前后纵韧带。沿脊髓旋转取出游离的前柱。

（4）前路重建及后方固定：于保留椎体上打锚固孔，用自体骨、异体骨、各种假体或钛网重建前柱，后方器械固定并使其稍加压。

Tomita认为整块全脊椎切除适用于２－５型，而１型和６型为相对适应症，不适合７型。手术时取后正中切口，充分显露受累阶段及其上、下三个阶段，用特制的不锈钢线锯先将双侧椎弓根截断，整块去除椎板，然后前方结扎阶段动脉，游离硬脊膜，整块去除椎体，后面固定加前面融合。Tomita提出手术适用于脊柱原发恶性肿瘤或良性侵袭性肿瘤：

（1）未侵及邻近的内脏器官；

（2）与腔静脉和主动脉无粘连或粘连极轻；

（3）未见多处转移，病变连续超过三个脊椎阶段视为相对禁忌症。

有报道脊椎有肿瘤扩散的天然屏障：前、后纵韧带，椎管周围骨膜，黄韧带，椎板、棘突骨膜，棘上、棘间韧带，软骨终板，纤维环，因此每节脊椎代表一个被几个屏障包围的间室，这似乎为手术的广泛切除提供了便利条件。然而，就是提出TES的Tomita等也认为：脊椎中间包有脊髓的这种环形结构，紧靠脊椎的重要血管、内脏器官，以及存在于脊椎、脊髓、重要血管、内脏之间的复杂解剖关系，妨碍了手术的广泛切除，所以即使对于恶性肿瘤，从严格的肿瘤切除的意义上讲，广泛切除也是不可能的。所谓的全脊椎整块切除常常也不能保证在椎弓根处实现肿瘤外操作，所以只能努力做到大部分区域的广泛切除，使边缘切除或囊内切除的区域降到最小。因为除S1期或者是S2期病变外，即便是辅以局部处理及放疗和化疗，囊内切除仍将带来极高的复发率。