不孕不育怎么治疗

据世界卫生组织预测，在21世纪，不孕不育将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。目前，我国不孕不育症发病率逐年上升，约占总人口的5-15％。据调查统计，在所有不孕不育症中。

男女不孕不育的主要原因可归纳为5类：女性不孕的主要病因有：一是排卵功能障，二是输卵管因素，三是生殖器官发育异常，四是生殖道感染，五是免疫因素;男性不育的主要病因有：一是性功能障，二是精液质量异常，三是精索静脉曲张，四是免疫学因素，五是生殖道感染如睾丸炎、精囊炎、前列腺炎等。

第一节、输卵管不通的介入治疗

一、概述

在众多引起女性不孕的因素中，输卵管梗阻是女性不孕症最常见病因之一，文献报道其发病率占女性不孕患者。输卵管近端梗阻，约占输卵管性不孕症，其原因大多数是非特异性炎症所致，如生殖系统炎症、结核、人流术后感染等。

二、诊断

输卵管性不通的的诊断比较容易，通常选用子宫碘油造影，但由于输卵管痉挛、膜性粘连、黏液栓阻塞、操作等原因，常规子宫输卵管碘油造影有高达30％的假阳性。

三、治疗

输卵管因素是不孕症常见的治疗难题，目前用于治疗输卵管阻塞的临床方法繁多，其诊断准确性和疗效各有不同。由于输卵管的特殊解剖部位及形态，药物治疗很难取得满意效果;腹腔镜检、剖腹探查术技术复杂、创伤大，应用有限;通液试验和抗炎治疗效果不满意。

输卵管再通术是将传统的子宫输卵管造影术与现代的介入放射技术相结合的一种新兴技术，借助导丝的机械运动对输卵管管腔内的粘连进行松解、分离，并可经微导管注药治疗。输卵管再通术为梗阻患者开辟了一条新的治疗途径，是一种疗效好、简便、安全而经济的方法。

介入性再通术具有可视性，避免了以往传统输卵管通液术只靠医生主观感觉、注药阻力和经验来判断的盲目性和假象，故有助于对输卵管阻塞的部位、程度和性质的诊断，使大部分阻塞的输卵管复通达到治疗效果，再通后大大提高了患者的受孕率。但是对于壶腹部远端，伞段阻塞不宜用导丝行再通术。对于子宫角部严重闭塞者，结扎输卵管吻合术后阻塞者以及严重心力衰竭，活动性肺结核者、碘过敏者不宜行输卵管介入性再通术。如果患者处于生殖器炎症急性发作期、发热、月经期或确诊为输卵管结核者，因输卵管顺应性下降，亦不宜用导丝行再通术。

一般介入再通术选在月经干净后第5-7天内进行。术前须做血常规检查、胸透，必要时做心电图、盆腔B超或CT检查。并必须行术前碘过敏试验。

操作过程要求轻柔熟练，防止输卵管浆膜下穿孔和肌壁损伤。同时应避免操作时间过长，引起宫腔感染，术后给予抗感染处理。术后嘱患者平卧观察1-2h，无特殊不适才能离开。术后也可能会出现腹痛、少量阴道出血。多由于损伤引起，一般术后2-5天内此症状消失，给予对症处理即可，不必惊慌。

为了术后防止输卵管再粘连，因此术后通液治疗非常必要，同时应加强抗感染治疗，一般术后抗感染治疗1周;术后2-3天做妇科常规子宫输卵管通液，间隔1天做1次，共2次，使再通后的输卵管保持通畅。并连续3个月在月经干净后3-7天行宫腔通液术，每月2次，巩固输卵管畅通。为了优生优育，防止宫外孕发生。我们要求患者在介入术3个月后再怀孕。

因为介入术中接触X线，间隔数月后受孕有利于优生优育，同时经过门诊维持通液治疗3个月，也可减少输卵管妊娠的发生机会。治疗后1-2个月内禁止同房或必须采用避孕套避孕以防止宫外孕的发生。

第二节、男性精索静脉曲张的介入治疗

一、概述

男性精索静脉曲张是指精索静脉血液回流受阻使蔓状静脉丛异常迂曲、扩张，是青壮年的常见病，发病率占10-15％。患者多无明显症状，部分可有阴囊部酸胀及坠痛感，行走或劳动后加重，平卧后缓解。由于血管扩张瘀血，局部升温及血液儿茶酚胺浓度增高，影响生精功能，还可伴有睾丸萎缩，男性不育患者中有39％存在精索静脉曲张，因此男性精索静脉曲张是导致男性不育的重要原因之一。

根据发病的因素不同，精索静脉曲张一般分为原发性精索静脉曲张和继发性

精索静脉曲张两种。原发性精索静脉曲张多发生于15-30岁，推测该时期阴囊及其内容物血液供应丰富，性欲旺盛，过度地性刺激可反射性地引起盆腔及精索内静脉充血，从而导致精索静脉曲张的发生。在部分病人中，结婚后精索静脉曲张可消失或减轻;继发性精索静脉曲张是由精索静脉在回流途中受压所引起，多发于35岁以上，常见的压迫病变有：肾肿瘤，输尿管肿瘤，腹膜后肿瘤，肾积水，肾周积脓，迷走血管、髂静脉梗阻等。

精索静脉曲张95％发生于左侧，原因有两点：左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流;左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。

二、诊断

诊断并不难，检查时，让病人站立。可见患侧阴囊明显下垂，皮肤表面有时有弯曲的静脉。阴囊内静脉盘曲成团状，男性科检查可发现精索静脉迂曲扩张如蚯蚓状。扪诊时在睾丸以上精索内触及曲张又能压缩的软包块。偶可触及血栓形成的小结节。在睾丸的下后方亦可摸到同样性质的包块。在病人平卧后，包块很快消失。若平卧后不能消失，应考虑为继发性。需进行相应的检查。精索静脉造影是目前诊断原发性精索静脉曲张最可靠的方法,该法不仅可以了解精索静脉曲张的存在、程度及有无解剖变异,还可以决定是否适宜手术或栓塞治疗,研究术后精索静脉曲张继续存在的原因及决定手术的时机等。

三、治疗

1、手术治疗

传统手术方法包括经腹膜后集束结扎精索血管手术、经腹股沟精索内静脉高位结扎术及腹腔镜手术。术后睾丸鞘膜积液、睾丸动脉损伤等并发症的发生率及精索静脉曲张复发率较高。

2、介入治疗

精索静脉和输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的交通，这深组静脉与浅组静脉间同样也有大量的交通，栓塞精索静脉及蔓状静脉丛不会影响睾丸和付睾血液回流。栓塞精索静脉可消除逆流这一导致曲张的直接因素，且栓塞物因血液逆流几乎不会产生移位。这是经皮穿刺行精索静脉栓塞的基础。随着介入放射学的发展，实施静脉栓塞已替代了部分外科手术治疗，它具有简便、痛苦小、不易复发等优点，与传统的手术相比较降低复发率。

(1)适应症

临床症状较重或精索静脉曲张伴精子异常的男性不育患者，均为栓塞适应症。近来多主张在儿童及青少年期治疗精索静脉曲张，以期能提高生育能力。

(2)禁忌症

如果由左髂总静脉梗阻或腹腔脏器压迫及肿瘤所致并发症，则不宜行栓塞治疗。栓塞后将加重血液回流障碍，使睾丸损伤加重。

(3)注意事项

术前给病人讲明栓塞的意义，取得病人的合作。术中应用铅皮遮盖患者阴囊部位，避免过多X线照射。根据造影结果及导管超选择程度选择合适的栓塞材料。如侧支血管细小，分布广泛时用硬化剂。而单一、无侧支的精索静脉则硬化剂、不锈钢圈或可脱性球囊均可选择。导管一定要插至适当的位置方可释放栓塞材料，且推注栓塞材料要缓慢。试验栓塞时切勿随意拉动漂浮导管，以免造成球囊的过早脱落。

(4)并发症

只要栓塞材料选取恰当，大小适宜，一般无严重并发症及后遗症。发热、腰腹部及阴囊处疼痛为常见不良反应，可对症处理，一般术后2-3天消失。不锈钢圈或球囊脱落至肾静脉或肺动脉则是较严重的并发症，非常少见，多为操作不当所致，必要时进行手术取出。

(5)疗效与限度

术后24小时阴囊坠胀不适感消失，曲张的精索静脉较术前回缩，各种栓塞剂均取得了良好效果。经皮穿刺精索静脉栓塞术成功率为59％-93％，栓塞有效率为96.2％-98.7％，术后复发率为1.4％-2.5％。治疗后精液改善达50％-80％，30％-50％患者恢复生育能力。由于精索静脉栓塞是一种血管内操作，如果精索静脉开口段呈多分支的细小血管，难以实施导管栓塞，则应及时终止，改行外科手术治疗。

第三节、血管性阳萎的介入治疗

一、概述

阳痿患者约占男性性功能障碍的37％-42％。国内有关调查表明，在成年男性中约有10％的人发生阳痿，且阳痿的发生率随年龄的增长而上升。因此阳痿已经成为严重危害男性患者及家庭的常见病。

阳痿是指阴茎不能勃起或勃起硬度不足以完成正常的性交能力。勃起的生理过程是一种通过神经调节的血管反应，阴茎充血后勃起，其硬度及持续时间与阴茎海绵体的充血的程度及静脉回流有关，当阴茎海绵体动脉供血不足或引流静脉关闭不全时就可以导致阴茎勃起功能下降或维持时间不足。

阴茎供血的动脉主要来自髂内动脉，阴部内动脉，当这些血管因为外伤、盆腔手术、动脉粥样硬化、内分泌紊乱时均可引起血管性阳痿;有些药物如降血压、降血糖的药物利血平，胍乙啶，地高辛，安定，速尿，胃复安等均可引起阳痿。神经系统病变、泌尿系统病变等亦可引起阳痿：如大脑局部性损害,如局限性癫痫，脑炎，脑出血压迫等,脊髓损伤，脊髓肿瘤,慢性酒精中毒,多发性硬化症,盆腔手术损伤周围自主神经等可发生阳痿。

二、诊断

诊断阳痿一定要慎重，医生应该详细询问病史并进行相关的检查，包括婚姻史,性生活史,性交失败的可能原因，家里的具体情况，生活习惯，外伤史，治疗过程，并对患者的精神心理情况进行评估。同时还要针对进行有关疾病的检查，如心血管疾病，内分泌败，泌尿生殖系统的检查，通过综合分析首先区分是精神性阳痿还是器质性阳痿。器质性阳萎表现为阴茎任何时候都不能动起，既不能在性兴奋时勃起，亦无自发性勃起。功能性阳萎则有自发的勃起，但临房勃起又失败。必须记住绝大数人是精神性阳痿，只有明确阳痿的性质后才能进行相应的治疗。

对于器质性的还可以进行血管方面的检查，如B超或血管造影检查，这些均有助于明确阴茎的血液供应及静脉引流情况。一般首先采用多普勒超声进行检查，测量阴茎动脉/肱动脉血压指数(PBI)，当PBI0.75时表示正常，PBI0.6则可诊断为动脉性阳痿。当PBI介于0.6-0.75之间则不能明确诊断，需进行其它检查。或者通过检测阴茎动脉的直径及血流速度也可确诊。另外血管造影(DSA)可以确诊是否存在血管性阳痿，但造影属于有创检查，如果B超提示有血管性阳痿的可能性，同时拟进行治疗时可进行DSA检查。

三、治疗

阳痿的治疗需要根据阳痿的原因进行不同治疗，精神性的通过心理疏导等措施均能取得很好的疗效。对于器质性疾病，应针对原发病进行相应的治疗。

1、传统治疗

包括心理治疗、药物治疗、手术治疗。心理治疗主要是就患者的精神心理进行疏导，必要时使用相应的药物进行治疗。这里必须提醒患者一定要到大医院进行相应的检查和治疗，很多骗子可能会利用偏方、祖传秘方等进行诈骗活动，他们常利用患者得了这种病后很难启齿的心理进行骗取钱财。手术治疗主要是针对血管方面的因素进行治疗，如阴茎动脉血管重建术，海绵体动脉吻合术，阴茎海绵体植入术等等。手术方式很多，手术成功率各异，国内资料报到在25％-90％不等，一定慎重，最好到大医院进行治疗。

2、介入治疗：动脉血管腔内成形术(PTA)治疗

介入技术为血管性阳痿的治疗提供了强有力的治疗手段，对于大血管狭窄引起的狭窄采用PTA治疗非常有效，不用开刀通过小球囊进行扩张就可能解决阴茎海绵体供血不足的问题。但是对于动脉硬化或糖尿病后血管狭窄的病人一定要注意，即使大血管狭窄问题解决了，海绵体小血管可能还存在狭窄的问题，这时必须明确远端小血管通畅，如果不通畅即使大血管狭窄解决了，效果可能不佳。如果远端小血管血管不是很通畅，我们仍旧可以选择一定大小的球囊进行扩张成形。此时在进行扩张成形的时候一定要配合一定的药物治疗，如活血化瘀药物、血管扩张药物、溶栓类药物等，术后要进行抗凝治疗。因此适应症的选择非常重要。

目前认为动脉血管腔内成形术的适应症包括：

(1)完全性动脉源性阳萎。

(2)近端大血管无闭塞性病变者。

(3)无阴茎静脉瘘者。

(4)双侧性动脉病变，血管成形术选择病变较轻的一侧进行。

1、阴茎引流静脉栓塞术

介入治疗不但能够解决因动脉血管狭窄引起的阳痿，同时通过阴茎引流静脉栓塞术可以解决静脉瘘型阳萎。如果造影发现阴茎静脉存在瘘即可采用弹簧圈等进行栓塞，但一定注意保护好睾丸，因为其对放射线很敏感。

总之，阳痿的治疗必须是首先明确原因，然后选择最佳的治疗手段，介入治疗是一个非常重要的手段，但必须把握好适应症。