消化道恶性肿瘤肝转移的诊治

肝脏接受门静脉和肝动脉双重供血，对血液的廓清率达1800ml/min，来自消化道的门静脉血，约占肝血供的70％~80％。肝脏因其丰富的血流、高糖而低氧含量状态，以及狄氏间隙内富含营养的滤过液，使其成为转移癌的最佳生长环境，尤其是结直肠和胃的恶性肿瘤十分容易发生肝脏转移，以下将分别针对结直肠癌和胃癌肝转移的诊治加以论述。

结直肠癌肝转移的诊治：

结直肠癌是目前发病率较高的恶性肿瘤，在欧美发达国家占恶性肿瘤总发病率的第二位 ，在我国也有不断升高的趋势。肝脏是结直肠癌最常见的转移部位。结直肠癌死亡病人尸检中，肝转移率高达60～71％，在确诊结直肠癌时已有20～40％病人发生肝转移 。在原发灶治疗后异时性的肝转移发生率多达50％。结直肠癌发生肝转移后，病人的预后较差，其生存时间报道不一，与其发现时间，治疗手段不同而各异，总体来看，肝转移不经任何治疗其自然生存期很短，Wood报告87例，一年生存率为6％，三年生存率为0；Wagner报告三年生存率为4％； Bengtsson报告25例中位生存期为4.5月，三年生存率为0。

结直肠癌肝转移的预期因素：

如果在结直肠癌原发灶切除时就能预测该病人肝转移的可能性，并相应给予高危病人以更积极的治疗，更严密的随访，是预防肝转移的重要环节。目前认为的结直肠癌肝转移预期因素有：①结直肠癌术前CEA和SLX （Sialyl Le(x)）水平，CEA和SLX阳性病人在肝转移危险性及生存期上与阴性病人均有显著性差异；②血管内皮生长因子（VEGF），结直肠癌组织中VEGF的过度表达预示肝转移的可能性明显增高。

结直肠癌的术后随访：

结直肠癌肝转移有相当长一段时间不出现任何症状，但是如果出现乏力、发热、厌食、体重减轻、上腹隐痛或触到肿块、黄疸以及腹水时，已经属于晚期。所以在无症状时及时作出诊断十分关键。因此，有些医生认为应该在结直肠癌术后系统的进行定期随诊，包括每三个月复查一次CEA，每六个月复查一次血常规、肝功能、腹部B超或CT，每年复查一次肠镜或结肠气钡双重造影。密切的随诊并不能预防转移，但能够显著的提高肝转移后治愈性手术切除率和病人的生存时间。对CEA是否能够监测结直肠癌转移和复发，也有不同意见，有作者认为以CEA水平诊断结直肠癌复发的敏感性为36％，而应用于术后CEA水平诊断肝转移的意义更大，敏感性为60％，特异性为94％，阳性预测值60％，阴性预测值94％。Hohenberger等报道，大肠癌肝转移时CEA异常增高者为73.7％，Carriquiry等认为，结直肠癌根治术后CEA升高是复发的相当准确的标志，特别在肝转移时敏感性高达100％，特异性98％。而另有作者认为一些分化差的肿瘤不产生或极少产生CEA，所以CEA不高不能否定诊断。因此，有肝转移的病人，大多数可能有CEA水平异常增高，可以提示医生对病人加强随访，并行CT或B超检查，以期早期发现肝转移，及时治疗。

B超是目前广泛应用的诊断结直肠癌肝转移的方法，对大于2cm的转移灶，B超的敏感性可达100％，对于1.0~2.0cm病灶，敏感性为61％，小于1.0cm病灶敏感性只有20％；CT检查对于大于2cm的肝转移灶敏感性几乎为100％，1~2cm病灶为74％，小于1cm病灶敏感性很低。门静脉造影CT（CT with intra-arterial portography ，CTAP）目前被认为是诊断肝转移最敏感的方法，其敏感性高达81～94％，但是有6～15％的假阳性率。因此，提高辅助检查的敏感性，是早期发现肝转移，提高治愈率，延长生存期的关键。

结直肠癌肝转移的临床分期：

目前各种关于结直肠癌肝转移的分期较多，但是尚无统一的标准。Pack(1958)根据肝转移出现的先后，将大肠癌肝转移分为三型：①先期转移：即临床上先发现肝转移而未发现原发癌，此类病人往往预后较差；②同期转移：即肝转移与原发灶同时发现；③延期转移：即原发灶经手术切除后，手术后随访期间出现了肝转移灶。日本大肠癌研究会将大肠癌肝转移分为：H0：即无转移；H1：肝转移限于一侧半肝内；H2：两侧半肝内有少数转移灶；H3：两侧半肝内有散在而较多的转移灶。Gayowski通过对204例结直肠癌肝转移的病人的多因素分析，提出了TNM分期(表1)，I期和II期的病人其5年生存率可达61％。各种分期对预后的影响也不尽相同，总的来讲，病人的一般情况较好，肝转移为单发，且结节较小时，病人的预后较好。

结直肠癌的手术治疗：

虽然存在许多争议，大多数作者仍倾向于手术切除结直肠癌肝转移，以获得长期生存和治愈。并且，结直肠癌肝转移手术切除后，其效果远好于胃癌或胰腺癌肝转移。Wilsonn 比较了60例手术切除结直肠癌肝转移的病人，和虽经证实为转移癌但未手术者，其结论表明：肝转移病人的两年生存率与是否手术关系并不密切，而其五年生存率则与手术与否明显相关。未经手术的病人要达到五年生存几乎不可能。因此要达到长期生存，手术可能是较好的选择。

结直肠癌肝转移手术适应证虽然报道不尽相同，综合来看主要有：①病人一般情况良好，可以耐受手术，肝脏储备充足；②结直肠癌原发灶能根治切除；③肝切除在技术上可行，例如单发转移灶远离大血管，发生在一叶内多个转移灶等；④无肝外，包括门静脉旁淋巴结转移；⑤手术医生的经验和技术可以胜任。因此术前应对病人进行个体化评估，检测肝功能，行B超，CT或MRI检查，以了解肝转移的位置，数量，和大小，确定能否手术。有报道认为在肝切除术前联合应用腹腔镜和腹腔镜超声波检查可以避免不必要的开腹探查。只要能够根治性切除，同时发现的结直肠复发灶并非手术禁忌，因此术前行肠镜或钡灌肠检查是必要的。而术前肝占位穿刺活检并非必要，活检阴性并不能改变治疗方案。

对于与结直肠癌同时发现的肝转移，是否同时切除尚有争议，赞同者认为：只要①可以切除的局限性单发病灶；②原发灶切除时并无并发症，失血和污染；③手术的切口适于同时切除肝转移；④病人的状况可以耐受；⑤手术医师可以胜任，一期切除肝转移并不增加手术死亡率和并发症，而且避免二次手术的打击，缩短住院时间，减轻经济负担。而反对者认为，一期切除增加手术的感染机会和对病人的打击，并不能提高治愈率，相反，肝转移的复发率较高。因此在结直肠癌切除术后4-8周再切除肝转移比较明智。

结直肠癌肝转移的手术方式，可以根据转移的位置，大小，数目，行楔型，肝段，肝叶或半肝切除。无论手术方式如何，均应该强调手术的根治性，因为外科医生只有在术后才能知道切缘是否阴性，所以为保证切除足够的肝脏，多数作者认为切缘应距离肿瘤边缘3；1cm，甚至有作者认为应该3；2cm，Gayowski统计切缘3；1cm的患者五年生存率为44％。