温潜法治疗老年高血压病思路探讨

根据1999年世界卫生组织/国际高血压联盟高血压防治指南[1]，年龄R60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压R140mmHg和(或)舒张压R90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压140mmHg舒张压90mmhg，则定义为老年单纯收缩期高压。2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示[2]，我国R60岁人群高血压的患病率为49％，显著高于中青年人群，其中仅32.2％的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6％。老年高血压的临床特点主要有收缩压增高为主、脉压增大、血压波动大、容易发生体位性低血压、常见血压昼夜节律异常、常与多种疾病并存，并发症多等特点。

高血压病属于中医学“眩晕”、“头痛”等范畴，当今临床上中医治疗高血压病的常用方法如滋阴潜阳、凉肝熄风，常用方剂天麻钩藤饮、镇肝息风汤等，对相应证型的初发高血压病患者常有良好疗效，但用于治疗老年高血压病，效果往往不够理想。笔者在导师吉中强主任医师多年临床经验的基础上，认为老年高血压病的重要病机为阳虚火浮，治疗应以温潜法为主。

1、肾阳虚衰是老年高血压病的重要病理基础

中医学认为导致衰老最重要的因素是肾气不足，肾者先天之本，主藏精，肾气的盛衰决定着人体生、长、壮、老、己，老年多表现为以肾虚为主的多脏腑亏虚。正如《素问?上古天真论》所描述：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。老年人随着年龄的增长，肾中精气渐衰，其他各脏腑得不到肾气的濡养、滋润必然会产生不同形式的功能失调，进而导致各种疾病的发生。病损日久，使肾中精气更加虚损，所谓“五脏之伤，穷必及肾”。而肾气是由肾阳蒸化而产生，气虚日久必然伴随阳虚。卫明[3]的试验研究和实地调查也证明老年人不但以肾虚为主，而且多偏于阳虚。

张景岳认为“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”并根据《内经》中“上气不足，脑为之不满”的理论，提出了“无虚不作眩，当以治虚为主”的观点。老年人天癸衰竭是形成阳虚的重要内因，阴损及阳导致阳虚，亦为重要原因。祝谌予[4]认为，高血压病初期在肝肾，阴虚阳亢，日久则气病延血，阴损及阳，发展为气血瘀阻、阴阳两虚、多脏器受损之晚期高血压。尚春生[6]指出，高血压病患者虽以阴虚阳亢证为多，但亦不应忽视屡用重镇潜阳法，久服苦寒泻火之品的患者中易出现阳虚证者。徐迪华[5]认为，高血压病病久阴损及阳，此时的主要矛盾是阳虚，心肾最为突出，并多有兼夹证型。苏卫东[7]等认为，肾为先天之本，脾为后天之本，由于先天禀赋不足、后天失养及治疗欠当、病程过长等原因均可导致高血压病患者脾肾阳虚。

2、阳虚火浮是老年高血压病的重要病机

肾阳对人体起温煦、激发和推动的作用，是全身阳气的根本。肾阳虚衰，闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾宫，浮越于外，另外，阳虚温煦失职，阴寒内盛，逼阳浮越，两者都会引起阴阳格拒的变化。拒格的阳气可向上浮越，向外浮张，引起格阳、戴阳等证，阳气郁积之处，可引起各种热象，成为典型的浮火表现。张介宾指出“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”清?何梦瑶亦曰“肾阴盛，逼其浮游之火上升，又一火也”（《医碥》）。陆以蚪徊讲髟弧罢嫜舨蛔悖薷鹞跣八疲厣涎住保ā独渎交啊罚Ｕ盼吭凇兑窖е灾胁挝髀肌分幸嗦墼唬骸奥巯陆怪鹕洗懿还樵嗥Ｔ糁≡揭病Ｈ黄洳』朊鸩还樵洳∫蛟惺恕衅Ｔ樗穑荒芄躺阆陆蛊略粢蛑≡秸摺邢陆拐阴虚损，元阳无所系恋而浮越者……有气海元阳大虚，其下焦又积有沉寒锢冷，逼迫元阳如火之将灭，而其焰转上窜者。”

另外肾阳虚则气化无力，气机运行不畅，心火不能下潜于肾，虚阳上浮，失于潜藏。导致上热下寒，上实下虚。如《素问?五脏生成论》：“头痛巅疾，下虚上实。”明?张三锡《医学准绳六要》云：“眩运，上实下虚所致”。李用粹《证治汇补》论述眩晕时指出：“湿痰眩晕，肥白人湿痰滞于上，阴火起于下，痰挟虚火，上冲头目，邪正相煽，故忽然眼黑生花。所谓无痰不作眩也……肾虚眩晕，人身阴阳，相抱而不离。故阳欲上脱，阴下吸之。若淫梦过度，肾家不能纳气归原，使诸气逆奔而上，此眩晕出于肾虚也。”

肾阳虚衰，失于温养，脉管收缩，外周血管阻力增加；另外阳虚特别是脾肾阳虚，脾不能运化水湿，肾不能蒸腾气化水液，水液运行代谢失调，出现痰浊水饮，阻滞脉管，上犯清阳之位；虚阳浮越，鼓动血脉，均可出现血压升高。

阳虚火浮型老年高血压病在临床上呈现出两组相反的症状：一是肾阳虚，是疾病的本质：面色白光白或黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，或见便泄稀溏，五更泄泻，或小便频数、清长，夜尿多，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺部尤甚等症状体征；二是虚火，如《景岳全书?火证》所云：“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也”。虚阳上越，虚火上冲，症状偏于头面五官局部，以头晕头痛、口干口苦、面红或颧红、头汗出、心烦不寐等症为主。容易误诊为肝火上炎或肝阳上亢，这是临证时应详细辨清的。

3、温潜法是治疗老年高血压病的重要治法

3.1温潜法之源流

温潜法，是指温阳药与潜镇药同用，温阳药如姜、桂、附之类以扶颓衰之阳气，配伍潜镇药如三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石之类以潜制其虚亢之阳，适用于阳浮于上，上盛下虚型的阳虚火浮证。

温潜法中以温热药配合重镇药，这一配伍可追溯到张仲景。《伤寒论》中“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。这就是温药加重镇安神的配伍之祖。这可以说开了温潜法之先河。“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”这里仲景明示了这种惊狂、卧起不安，其主要病机是亡阳。这也是对阳虚引起阳浮的最早论述。

“眩晕者，中风之渐也”，《金匮要略?中风历节病脉证并治》治疗中风的重要方剂侯氏黑散和风引汤都蕴涵温潜法的配伍思想。从侯氏黑散组方来看，该方以牡蛎平肝，桂枝、细辛、干姜等温通阳气。风引汤虽以寒凉重镇为主，方中以赤白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎镇肝潜阳，但亦配伍干姜、桂枝等温热药，使之温通且固护正气。

清代郑钦安为“火神派”创始人，其创制的潜阳丹组方独特，是温潜法的代表方。近代因善用附子治病而成为沪上著名“祝附子”的祝味菊先生，则明确提出“温潜”之名，并认为“阳不嫌多，以潜为贵”。

3.2 温潜法之方药

导师吉中强主任医师多年来以温潜法基础方――温潜降压方治疗老年高血压病患者，取得了良好的临床疗效。基本组方如下：炮附子9g，生龙骨30g，生牡蛎30g，杜仲15g，肉苁蓉15g，砂仁6g，泽泻15g，生山楂9g，制首乌12g，怀牛膝15g，葛根12g，炙甘草6g。阳虚甚者，加仙茅，肉桂；火浮明显者，加鳖甲、龟板；气虚者，加党参、黄芪；兼有阴虚者，加熟地，石斛；痰湿内蕴者，加猪苓，茯苓；气滞明显者，加陈皮、枳实。方中以炮附子、杜仲、肉苁蓉温肾助阳，扶正固本，《本草求真》云：“附子……通行十二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂。”杜仲是治疗肾虚型高血压的常用药物，《药性赋》谓之：“强志壮筋骨，滋肾止腰痛”；肉苁蓉补肾阳，益精血；生龙骨、生牡蛎重镇之品潜镇浮阳，《本草思辨录》谓之“龙骨摄阳以归土，牡蛎据阴以召阳”；砂仁辛温具有引气归原之功效，《本草乘雅》：“与命门火衰，不能纳气归元者，亦可使之从降从入矣”；泽泻利水渗湿而不伤阴；生山楂活血化瘀、化滞消积；制首乌滋阴养血，意在从阴引阳，且补而无助火之弊；葛根、怀牛膝一升一降，调理气机；炙甘草调和诸药，培土敛火。诸药相配，温而不燥，补而兼通，扶正不留邪，祛邪不伤正，共奏温阳潜镇，引火归原之功，恢复人体阴阳平衡、阴平阳秘的状态。

4、讨论

温潜法适合于阳虚于下，火浮于上证型的老年高血压患者。以温潜法治疗老年高血压病患者，应当根据老年人体弱久病的特点，使之温阳不致燥烈，潜镇不致郁遏。温阳的同时注意滋阴，正如张景岳所主张的“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷。”阳不化气则水精不布，多有痰饮水湿停聚，高血压病久病入络，痰瘀多互结为患，所以应当根据病情配伍利湿化痰、活血通络之品。“先天之本在肾，后天之本在脾”，脾与肾相互依赖，一方面脾之运化有赖于肾阳之温煦，另一方面，肾阳之盛衰又有赖于脾气散精之滋养。临证常在扶阳益肾的同时，辅以补气健脾，俾使脾肾相互资助而生化不息。另外，还应注意温养与温通结合，使之补而不滞，调气与潜镇相伍，使之潜而不郁。