如何加减升陷汤治疗气虚型心血管病？

升陷汤原方来源于《医学衷中参西录》，用于治疗胸中大气下陷证，具有良好的疗效[1]。气虚型心血管病的临床表现和病机与大气下陷证类似，因此我们借鉴升陷汤的有效经验，制定新方加减升陷汤，用于治疗气虚型心血管病，在临床中取得了很好的效果，本文加以详细介绍。

1、 加减升陷汤的方剂组成和方解

组成：生黄芪30-60 g、党参15-30g、炒白术15g、桑寄生20g、陈皮10g、柴胡6g、知母10g、炙甘草5g。

方解：方中重用生黄芪为君药，大补中气，益肺强心复脉，其用量根据气虚的程度和黄芪品质决定，通常特级、一级品30-40g，二级品50-60g;其他等级市售黄芪品质大多较差，我们不主张用于气虚型心脏病。党参补益心脾之气，炒白术健脾益气、补益后天之本，桑寄生补益肾气、固摄先天之本，共为臣药。陈皮理气化痰健脾，使补而不滞;柴胡升提气机、疏利少阳;知母凉润克制大队补气药易生内热之弊，共为佐药。炙甘草益气和中、调和诸药。

2、 常见兼证的常用加减

气虚型心血管疾病可能出现多种兼证，标本虚实错杂，必须根据兼证的证型和体质情况，灵活加减，才能取得理想疗效。若兼见肾气不固、心气耗散者，加山茱萸、五味子固肾敛心。兼见阴虚者，可加麦冬、玉竹养阴补心。气滞明显者，可减少补气药用量，加香附、瓜蒌。气机下陷明显者，加小量的桔梗、升麻加强升提之力。瘀血阻滞者，加丹参、郁金、川芎活血化瘀。心阳不振者，加桂枝、薤白，去知母以温阳散结。兼见热毒内盛者，加黄芩、板蓝根、金银花以清热解毒、顾护心肌。

3、 验案介绍

心脏神经官能症 宁某，男，50岁。该患者平时工作压力大，工作时间长。4个月前开始逐渐出现胸闷气短反复发作，服用速效救心丸症状可缓解一时，1个月前症状加重，服用救心丸亦不缓解，气短明显加重，讲话不能坚持10分钟以上，体力下降，至阜外医院行心脏血管照影检查，排除冠心病，诊断为心脏神经官能症，给以谷维素、安定片、心得安口服治疗，但症状依旧。查舌淡红苔白，脉细沉取无力。其证属心气亏虚兼见气陷，无明显气滞表现，若妄用理气疏导，将进一步耗伤心气，则症状加重。应以补益心肺之气为主，佐以升提开胸，予加减升陷汤加桔梗、升麻各5g、瓜蒌15g，前后加减治疗月余，症状缓解。按：由于现代社会工作节奏和压力加大，如果长期超过心气调解负荷，耗伤心气，亦可致本病。不能一见功能失调，就认为是肝气郁结，而妄用理气伐肝之品。

冠心病心律失常 解某，男，63岁。患有冠心病5年，阵发性房颤2年，2个月前症状加重，心悸发作频繁，持续时间延长，气短乏力，轻体力活动症状即加重，口服胺碘酮正规治疗6周，症状未见改善，舌淡胖有齿痕，脉结代，沉取无力。其病久心气大虚，心脉失养，心病日久渐累及肾气，肾纳气能力下降。本病应在大补心气的同时加强对肾气的固摄，予加减升陷汤加山茱萸15g、麦冬20g、五味子15g、瓜蒌20g、丹参25g、生龙骨30g、生牡蛎30g，炙甘草加至15g，治疗1个月后，体力增加，转为偶发房颤，又随后巩固治疗2个月，房颤未再发作，现间断服用胺碘酮即可维持窦性心律。按：房颤病人心肾气虚见证多常见，阴虚常多不明显，因此重用补气药是治疗关键。补阴药不宜用量过重，以防雍滞气机，徒添变证。

病毒性心肌炎 夏某，女，23岁。该患者3个月前出现腹泻腹痛阵作伴咽痛2天，5天后前症缓解，逐渐出现乏力气短，休息后不缓解，至当地医院就诊发现心肌酶谱多项升高2倍以上，诊断为病毒性心肌炎，给予多种心肌营养药，症状无明显缓解，就诊时已休学，舌尖红赤苔白，脉细数沉取无力。此为外感邪毒入心，心气大虚所致。补气清热解毒兼施,予加减升陷汤加黄芩15g、板蓝根20g、金银花20g、升麻5g，前后加减治疗3个月完全康复，可以正常上学。按：病毒性心肌炎本虚标实突出，必须重视补气扶正治本，单纯清热解毒疗效较差，滥用活血破气药则正气益伤。方中生黄芪、板蓝根、金银花均有多项实验研究证实明确的抗病毒和保护心肌的作用[2]。临床选择有实验研究依据的药味，也是提高疗效的一种方法。

慢性心力衰竭 白某，男，12岁。该患者半年前于感冒后出现乏力心悸不缓解，且逐渐加重，曾在多家省级医院就诊，发现心肌酶谱多项大幅升高，心脏扩大，心功能下降，确诊为病毒性心肌炎、心力衰竭，口服强心扩血管西药和多种心肌营养药，治疗近半年，心功能指标有所改善，心脏仍扩大，就诊时仍有气短乏力，步行30米可出现喘促，无法上学，舌淡胖苔白滑，脉滑细有力。予加减升陷汤加山茱萸20g、五味子10g、瓜蒌15g、薤白10g、桂枝10g、麦冬15g、清半夏10g、丹参15g，去知母，前后加减治疗1年，心功能逐渐恢复正常，心脏各个腔室最大横径恢复为正常高限，强心扩血管西药已经逐渐减停，体质逐渐增强，已经恢复上学。按：心力衰竭初起多仅心肺气虚，渐及脾肾，若夹杂各种兼证，病情严重复杂[3]。此例虽为儿童，但病情严重且以正虚为主，为心气虚及肾，肾不纳气所致，而邪实不明显，故未用清热解毒药。其脉有力为强心扩血管西药的作用所致，非为肾气得补转实之象，辨证必须排除干扰，认清证候本质。

4、小结

加减升陷汤是我们在长期临床工作中总结出的治疗气虚型心血管病的基本核心方剂，功效可靠，应用范围广泛。由于本类疾病气虚明显，而气陷多不严重，故增加了补气药味数和剂量，减少了升提药味数，切合目前临床实际，是对张锡纯的升陷汤原方的一个发展，值得推广。由于本方以补益为主，须注意对邪热雍滞、肝阳亢盛和阴虚火旺为主证者不宜应用。