鼻眶筛复合骨折的鼻整复手术

鼻面部的外伤在国内有增加的趋势，这与国内逐步进入汽车社会，车祸绝对数增加有关。同时暴力伤害、工伤事故也是重要原因。鼻面部的外伤有一部分属于鼻眶筛的骨折，这类骨折不仅严重影响鼻面部的美容，同时会伤及颅脑、眼等重要器官，造成重大伤害，如不能及时进行有效的整复手术，对日后的生活和工作会造成不良的影响，明显降低生活质量。本文回顾总结2008年1月至2011年4月手术治疗的40例鼻眶筛复合骨折的病例，取得满意疗效，报道如下。

1、资料与方法

（1）临床资料

2008年1月至2011年4月，我科及眼科收治，经由我科共同手术的患者40例，其中，男性31例，女性9例；年龄15至66岁，平均37岁；创伤至手术时间2天至60天，其中25例在2周内完成手术，15例在2周后至2月内完成手术；鼻眶筛复合骨折的分类按Markowitz分类法，40例中2例为Ⅲ型、29例为Ⅱ型、9例为Ⅰ型。

（2）治疗方法

a、手术切口

术野要求能完全暴露所有骨折线，便于钛板的放置和钛钉的固定。创伤为开放性的，首先从原创口打开暴露手术区域，必要时再辅以下睑缘、鼻根、唇龈沟切口。如果为闭合性的骨折，直接做下睑缘切口，辅助鼻根部的横切口或唇龈沟切口。若伴有额部的骨折，需做头颅的冠状切口以便暴露术野。

b、骨折的处理

骨折移位的骨组织，解剖位置的复位是鼻腔和眼功能恢复的关键，因此手术对移位骨组织的复位至关重要。术野暴露所有要处理的骨折线，外伤2周内的骨折部位一般没有明显的骨痂形成，骨折断离处少有软组织嵌入，只需用剥离子游离出骨折的创面，用巾钳或组织钳牵拉骨组织到解剖位置，用钛板将其固定至未骨折的稳定的骨组织上。2周以上的骨折，骨折处往往已有较厚较硬的骨痂形成，移位明显时，骨折处常常有大量软组织嵌入，甚至与深部的软组织紧密粘连，此时，需用小骨凿沿骨折线轻轻凿开骨痂，用剥离子或细小整形剪刀清理嵌入的软组织，用巾钳夹住骨组织后轻轻摇动，逐渐牵拉至正常解剖位置再固定。对于眶周以及额骨的骨折，因为骨组织较硬，体量较大，我们选择2.0的板材。鼻骨因为骨组织轻薄，一般选用1.3的板材。

c、鼻以及鼻中隔的处理

鼻眶筛复合骨折往往伴有鼻中隔的骨折，造成鼻腔通气障碍。一般创伤时间小于2周的病例中，偏曲的中隔往往在鼻骨解剖复位后能用扁桃体剥离子挤推到中线位置，鼻腔填塞固定就可。时间较长的中隔偏曲，有时需要做中隔黏膜下矫正手术，鼻腔填塞压迫固定。鼻腔泪囊吻合的病例，需要注意保护鼻腔外侧壁造瘘口周围的黏膜，避免损伤过度后局部黏膜疤痕形成，影响预后。从泪阜放置义管至鼻腔的泪道重建手术，观察义管进入鼻腔内的长度，一般伸出鼻腔外侧壁黏膜2mm为宜。过长可能会顶到中隔，造成泪道不通。1例患者Ⅱ期做了中隔偏曲矫正手术后重建的泪道才恢复通畅。术后外鼻用鼻夹固定，鼻腔内填塞膨胀海绵。鼻夹固定能有效减轻鼻部的肿胀以及减少术后宽鼻畸形的发生，同时，鼻夹对进行内眦韧带复位固定的患者有减轻复位的内眦韧带局部向外的张力的作用，利于术后的恢复。

d、眼部的处理

和眼科医生协作，对于眶周的筛窦纸样板骨折和眶底的上颌窦顶壁骨折，当眶内容物嵌入筛房或坠入上颌窦时会造成眼球内陷或复视，此时需要做眶壁的重建，国外学者认为早期就出现眼球内陷、眶底骨质缺失大于50％或眶容积增加1.5ml就需要做眶重建手术。一般使用钛网及Medpor材料。有溢泪的，术前判断溢泪的原因。40例患者有溢泪的为25例，3例为内眦韧带移位的影响，内眦韧带复位后恢复正常；2例泪小管断裂，泪阜处放置泪管入鼻腔，行泪道重建手术；5例为鼻泪管被骨折移位的骨组织压迫造成，骨组织复位后恢复正常；15例为鼻泪管断裂，行鼻腔泪囊吻合手术解决。内眦韧带的处理，Ⅰ型骨折，将内眦韧带附着的骨组织复位置正常的解剖位置并固定；Ⅱ型骨折，因周边的骨质不稳定，故需将内眦韧带附着的骨组织牵拉至解剖位置，通过较长的钛板固定至稳定的骨组织上；Ⅲ型骨折，用2.0尼龙编织线“8”字缝扎内眦韧带后牵拉至正常解剖位置。在稳定的骨组织上钻孔后缝扎于此，如果解剖位置上没有稳定的骨组织可供固定，可以固定至跨越此处的钛板上。

2、结果

40例患者鼻面部外观改善明显，27例鼻塞患者术后通气正常。25例泪溢，其中1例泪阜处置义管泪道重建，因义管顶到偏曲的中隔导致阻塞，Ⅱ期行中隔偏曲矫正术后均泪道通畅。内眦移位明显的15例均复位成功，术后内眦对称。

3、讨论

鼻眶筛复合骨折的部分患者，CT检查可见筛骨、眶周骨折，但无骨组织移位，仅有鼻骨移位塌陷，此类患者，可行传统的鼻骨闭合性复位手术，复位塌陷移位的鼻骨，一般可以达到较好疗效，且可避免创伤较大的内固定手术。有骨组织明显移位的鼻眶筛复合骨折，也非均可一期进行内固定手术，钛板内固定仅适用于创伤部位无明显感染灶的患者，因此，患有化脓性鼻窦炎、化脓性泪囊炎、创伤组织污染较严重者，不适合进行钛板内固定手术。

切口的选择：从原创口打开进入手术区域一般不会造成新的创伤，但选择辅助切口时应考虑切口所造成的新的创伤问题。一般鼻根部的小切口为方便钛板在额部的固定而做，切口小，与皮纹方向一致，创伤也小，一般无后遗症。睑缘切口最大的问题是有可能睑外翻，我们有1例因创伤造成下睑皮肤部分缺损，缝合后略有外翻。我们体会缝合技术以及锐性分离对避免下睑外翻很重要。前额的冠状切口会造成前额皮肤的麻木。唇龈沟切口也会造成面颊部、上唇麻木的可能。这些创伤问题术前需要和患者及家属充分沟通。

造成鼻眶筛复合骨折的创伤力往往较大，因此 诊断为鼻眶筛复合骨折的患者，不宜立即进行整复手术，应观察1至2天，排除颅脑致命创伤存在的可能。利用这段时间联系眼科和脑外科医生对骨折造成的现有伤害做出评估，以及告知患者本次手术能解决的问题，那些问题需要Ⅱ期手术解决。本组病例均为创伤2月内的患者，我们的经验，创伤时间超过2月的，手术很难对移位的骨组织进行解剖复位，这可能和骨痂形成新的稳定系统有关，表面的骨痂可以用骨凿凿开，深部的骨痂无法松动，强行牵拉可能造成脑、眼的损伤，得不偿失。因此，2月以上的患者只能对症处理，行相应截骨的外鼻成形手术。内眦的复位手术，泪道的重建手术等，因为不能做到骨组织的解剖复位，故手术效果较2月内手术的患者差。

总结我们的临床经验，鼻眶筛复合骨折的钛板内固定手术的适应症应包括，（1）闭合性复合效果不佳或抽出鼻腔填塞物后短时间出现骨组织移位造成鼻外观再次畸形的；（2）CT检查骨折断端内嵌夹软组织或有碎骨片，闭合复位无法解决的，且创伤组织或周围组织无化脓性病灶或创口无严重污染的，创伤至手术时间间隔小于2月。