手术治疗糖尿病的顾虑

随着国人物质生活水平的提高和生活方式的改变，代谢疾病，尤其是糖尿病的发病率快速上升。据2007-2008年中华医学会糖尿病分会调查显示，我国成人糖尿病患病率达9.7％，约9240万人;糖尿病前期人群已达1.48亿。国际权威专家预计，到2030年全球糖尿病患者人数将会在现有基础上再增加一倍，到那时我国将会成为世界第一糖尿病人口大国。

糖尿病分为1型和2型，其中绝大部分为2型糖尿病，约占糖尿病总人数的90％。2型糖尿病是一种以胰岛素抵抗为主，伴有不同程度胰岛功能减退的代谢紊乱综合症。

糖尿病，国外给它的别名叫“沉默的杀手”。糖尿病的巨大危害在于会发生致死、致残的严重并发症，是成年人新发失明、终末期肾病和非外伤性截肢的首要因素;糖尿病的大血管病变又是导致心肌梗塞及脑血管病的常见原因。资料统计，患糖尿病5年以上的患者开始逐渐出现并发症;70％的糖尿病患者会死于并发症。残酷的现实给糖尿病患者及家庭带来了巨大的灾难，造成了沉重的心理负担和经济负担。因此，糖尿病目前已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题!

目前传统的糖尿病治疗方法仍然是健康教育、饮食治疗、运动治疗、自我监测和药物治疗这“五驾马车”。但是，由于糖尿病患病人群庞大，不同层次的患者依从性存在差异，部分患者采用传统的内科治疗方法难以维持血糖的长期稳定，不能避免糖尿病各种并发症的出现和进一步加重。另外，严格的饮食控制、按时打针吃药和反复的血糖波动对患者造成持续精神压力，影响着生活质量。患者迫切需要一种能良好控制糖尿病及其并发症的治疗手段。

手术治疗糖尿病现在在我国还是一件新鲜事，但是在美国已经有30多年的历史了。目前在美国每年有20多万糖尿病患者接受手术治疗。手术的科学性、合理性、安全性、成熟性以及疗效的确切性早已经受住了历史的检验。2011年起国际糖尿病联盟(IDF)正式向全球推广，并郑重指出：手术治疗绝非是糖尿病患者的最后一根稻草，而应早期进行干预，越早手术越受益。

腹腔镜胃旁路手术

这是目前国际上治疗2型糖尿病最主流、最常用的手术方法，仅在患者腹部打4～5个直径0.5～1.2cm的小孔,使用专用的机械切割器离断胃大部，近端形成一个50ml左右的小胃囊，在距屈氏韧带40-100cm处切断空肠，远端与小胃囊吻合，近端在距胃-空肠吻合口70～150cm处与空肠吻合。这一术式使食物从新形成的小胃囊出口直接流入空肠下部，绕过了胃的大部、十二指肠和空肠上部。

手术治疗2型糖尿病的作用机理探究

减重是手术的初衷，以不同方式处理消化道，以限制摄入，减少吸收，消耗自身多余的脂肪，达到减重目的。因此手术成为治疗病态性肥胖唯一长期有效的方式。那么，术后2型糖尿病患者血糖的缓解是否随体重减轻而同步发生呢?研究的结果却耐人寻味。胃旁路术后糖尿病患者血糖恢复时间远早于体重明显下降的时间。Rubino报道，患者胃旁路术后短期内就能恢复正常血糖水平，而此时体重下降还远未达满意程度。相关文献显示，同是减肥手术，胃束带术后糖尿病缓解率明显低于胃旁路术。提示2型糖尿病的恢复与体重下降无直接关系。可能存在减肥以外的降糖机制。

肠-胰岛轴是近年来代谢外科研究的热点。有学者认为，胃肠道分泌的多种激素与糖代谢调节有关，包括胆囊收缩素、抑胃肽、胰高血糖素样肽-1 、胃促生长素、瘦素、肽、脂联素等。

手术原理主要有两种假说：

(1)十二指肠-空肠假说：抑胃肽是由十二指肠和近段空肠的K细胞合成释放，糖尿病患者常存在抑胃肽分泌过多，与胰岛素抵抗的发生相关。而胃旁路术(或十二指肠空肠旷置)术后，营养物质减少或停止对近端小肠的刺激，K细胞释放抑胃肽减少，从而缓解了胰岛素的抵抗，2 型糖尿病获得长期治愈。

(2)远端回肠假说：胰高血糖素样肽-1由远端回肠和结肠的L细胞合成释放，具有促胰岛素分泌作用，并可增加胰岛再生，减少凋亡。PYY也是一种主要由远端回肠L 细胞在餐后释放的后肠激素，作用于下丘脑弓状核抑制神经肽Y的释放，产生饱胀感，抑制胃的排空及胃肠蠕动，从而抑制食欲减轻体重。行胃旁路术或者胆胰分流术后，未消化或部分消化的食物提早进入远端回肠，刺激L细胞分泌胰高血糖素样肽-1和PYY，引起胰岛素分泌增加，并抑制食欲，减少能量摄入，从而降低血糖。有研究显示，胃旁路术后患者进食刺激胰高血糖素样肽-1和PYY浓度增加，在餐后30分钟达峰值，并明显高于同为减肥手术的胃束带术。

哪些患者可以接受手术治疗

当患者符合以下条件，可期望获得更好的治疗效果：

(1)年龄18～65岁;

(2)BMI(体重指数)≥27.5 kg/m2合并2型糖尿病;

(3)向心性肥胖，男性腰围≥90cm，女性腰围≥ 80cm;

(4)糖尿病病程15年;

(5)胰岛功能良好。

同时，患者及家属都充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯改变的重要性并愿意承受;能积极配合术后随访等。

从目前国内外的临床实践结果来看，手术不仅可以治疗糖尿病，而且还能治愈一些糖尿病的并发症和某些代谢相关的并发症。例如手术后患者由于糖尿病视网膜病变引起的视物模糊症状可以治愈或改善;糖尿病肾病引起的尿蛋白可以消失或减少;糖尿病周围神经病变引起的四肢麻木和疼痛会完全消失或缓解;术前除2型糖尿病外，有代谢紊乱综合症的其它表现出现，如肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合症等，术后这些代谢紊乱综合症会消失或缓解。现在越来越多的长期临床研究结果显示接受手术治疗的患者与采用药物治疗的患者相比，心脑血管事件的风险大大降低，死亡率大大降低，生活质量明显改善、寿命明显延长。

尽管手术治疗糖尿病有如此多的优点，但是目前在我国手术治疗糖尿病的理念仍然“鲜为人知”。部分患者是对手术的原理不了解，不理解、部分患者是对手术治疗有一定的顾虑。

手术风险效益分析

减肥手术在治疗2型糖尿病和代谢综合征方面的作用毋庸置疑，然而外科手术都存在一定的风险，但这种风险只有与糖尿病造成的的损害比较才有意义。因此风险-效益评估是治疗性手术选择的重要问题。首先关注的是手术本身的死亡风险，Dimick 等报道了7种常见外科手术的死亡风险，从死亡率为0.3％的髋关节置换术到死亡率为10.7％的开颅手术，胃旁路手术死亡率与髋关节置换术相当。而在术后随访中，与相同基线年龄、体重指数水平的非手术糖尿病患者比较，术后死亡率明显减少(30％～90％)。2007 年Adams 等进行的一项18年随访的回顾性研究中，7925例接受胃旁路术的肥胖患者和相同数量同一基线性别、年龄和体重指数的非手术患者比较，平均7.1年中总死亡率风险可以减少40％(每年分别为3.76％和5.71％，P0.001);糖尿病相关并发症死亡率减少92％(每年分别为0.4％和3.4％，P= 0.005);心血管疾病风险减少56％(每年分别为2.6％和5.9％，P= 0.006);癌症死亡率减少60％(每年分别为5.5％和13.3％，P= 0.001)。由此可见术后死亡率下降的获益远远大于手术本身的死亡风险，减肥手术仍不失为一条肥胖的糖尿病患者代谢综合征综合治理治疗的有效途径。

有患者担心胃旁路术后的残胃问题。这是一个医患双方都会关注的焦点问题。从理论上讲胃旁路术后旷置的大部分胃体会有一定程度的萎缩，但国内外大量的临床研究显示胃旁路术后并未增加胃病的发生率。

有患者担心胃缩小后饭量减少、吸收减少会引起营养不良、体重持续性降低。胃旁路术是一种消化道重建手术，术后改变了食物流向，减少了食物的消化吸收面积，一些物质(主要是维生素和某些矿物质如钙、铁)的吸收会受影响。术后患者的营养补充是最重要的问题，患者只要在医生指导下合理膳食即可。胃旁路术后患者的体重的确会降低，但不是无休止地降低。临床实践显示手术后当肥胖患者的多余体重被减掉后，患者的体重实际上是处在一个平台期，即在一个相对正常的体重水平波动。

部分患者担心手术后会体力不支影响工作和生活。实际上糖尿病患者在术前会受到高血糖和某些并发症的折磨，大多数患者的生活质量不高。手术后随着高血糖的改善和多余体重的减少，患者无论是从精神面貌还是体能上都会比术前有明显的改善，不仅不会出现体力不支的表现，反而会比术前更好。

众所周知，糖尿病的治疗是一个终身问题，同样接受手术治疗的糖尿病患者也需要终身随访。手术后的糖尿病患者要终身接受医生的指导，这样才能解决好血糖控制问题、营养问题、手术并发症的防治问题等。