内分泌治疗：乳腺癌的“克星”

乳腺癌已成为威胁女性健康的主要恶性肿瘤之一。但是，与乳腺癌发病率持续上升趋势形成鲜明对比的是，乳腺癌的死亡率已开始下降。越来越多的乳腺癌患者能够长期生存，不仅得益于乳腺癌早期诊断、早期治疗率的提高，更多地得益于越来越多的治疗手段的临床应用。今天，我们就来谈谈其中非常重要的一个全身治疗手段——内分泌治疗。

谈到乳腺癌的治疗，就不能不先简单介绍一下决定着乳腺癌的治疗方向的分子病理分型。按照分子病理分型，乳腺癌可分为四种类型（LuminalA、LuminalB、Her-2阳性型及三阴性）。其中Luminal型患者激素受体阳性，适合内分泌治疗；Her-2阳性患者适合抗Her-2靶向治疗；化疗则适用于所有类型的乳腺癌患者。

作为三大全身治疗手段之一的内分泌治疗，在激素受体阳性乳腺癌的系统治疗中，起着举足轻重的作用。

1、什么是内分泌治疗

内分泌治疗是通过调节体内雌激素水平或阻断与雌激素的相互作用来阻断肿瘤生长繁殖的治疗方法。

内分泌治疗从应用于临床，至今已100多年的历史，目前临床常用的内分泌治疗药物主要有：第一类是雌激素受体拮抗剂，代表药物是他莫昔芬(三苯氧胺)，这类药物可以抑制体内正常雌激素的作用。他莫昔芬的分子结构类似于雌激素，可以与乳腺癌细胞表面的激素受体结合，从而阻止体内正常雌激素和孕激素与受体的结合。

第二类药物是芳香化酶抑制剂，代表药物有氟隆、瑞宁得、依西美坦等，芳香化酶是女性体内产生雌激素过程必需的一种活性酶，抑制芳香化酶可以有效的减少体内雌激素水平，从而减少其对癌细胞的刺激作用。

第三类是促黄体生成素释放激素LH-RH类似物，代表药物有诺雷得。卵巢去势是绝经前乳腺癌的一种主要内分泌治疗方法，特别是药物性卵巢去势--促黄体生成素释放激素(LH-RH)类似物具有疗效好、停药后卵巢功能可恢复的特点，已取代手术和放疗成为治疗绝经前乳腺癌的一种主要治疗手段。

大约70％的乳腺癌患者雌激素或孕激素受体（HR）阳性，针对这类患者采用的内分泌治疗，可贯穿于术前新辅助治疗、术后辅助治疗及复发转移后的解救治疗等各个临床过程中。

与化疗相比，内分泌治疗的特点是在疗效同样肯定的情况下，不良反应轻、价格相对低廉、应用方便。因此接受内分泌治疗的患者生活质量相对较高。

2、内分泌治疗的应用策略

术前新辅助治疗的主要目的是快速降期，让不可手术的患者成为可手术、让不可保留乳房的患者可以行保乳手术。因此，药效相对缓和、见效相对较慢的内分泌治疗，目前临床应用在这个阶段的较少，部分用于高龄或基础疾病较重，不适宜化疗的不可手术的局部晚期乳腺癌患者。

可手术乳腺癌的目标是治愈，对激素受体阳性的可手术乳腺癌患者，术后辅助内分泌治疗明显降低复发率、延长无病生存期和总生存期，因此其地位举足轻重。

目前指南一般推荐术后辅助内分泌治疗5-10年，对复发风险更高的患者甚至推荐长达15年的治疗。

服药时间长意味着患者有预防复发的方法和更长时间不出现复发的可能性，但临床实际中，不少患者因时间长而出现怠懈、放松警惕，因种种原因导致不合理停药，因而出现复发转移。

因此特别强调，在长期的辅助内分泌治疗过程中，出现任何不良反应都应及时与医生沟通，切忌擅自停药，同时按要求定期复查，能够及时发现复发转移的迹象。复发转移越早发现，肿瘤负荷就越轻，对治疗也越有利，因此术后定期复查非常重要。

转移性乳腺癌的治疗目标，是在尽可能地减轻患者痛苦、提高生活质量的前提下，延长患者的生存时间。

内分泌治疗的优势正契合了晚期乳腺癌的治疗目标。因此，激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者，应首选内分泌治疗。

对任何一个激素受体阳性的晚期乳腺癌患者，在漫长的治疗过程中，都应适时给予内分泌治疗的机会。下面这个病例很好地诠释了内分泌治疗的好处：

2012年3月接诊的女性患者杨某，48岁、激素受体阳性、乳腺癌术后多发骨转移、肺转移（病灶较小、无症状），一线治疗给予卵巢功能抑制剂联合阿那曲唑（内分泌治疗），评价有效后，患者为了节约费用，做了双卵巢切除术，术后继续行阿那曲唑治疗，这一个方案就为患者带来了将近4年（45个月）正常生活的转移后生存期，这是化疗很难做到的。

3、内分泌治疗应引起乳腺科医生的重视

目前为止，仍有不少医生和患者对内分泌治疗认识存在局限性，总认为化疗见效快、优于内分泌治疗，对所有患者都优先考虑化疗，甚至在转移性乳腺癌患者整个治疗过程中，都忽略了内分泌治疗的作用，这是非常遗憾的。

事实上，激素受体阳性内分泌治疗敏感的患者，内分泌治疗的疗效有时会优于化疗。下面这位患者就是如此。一个65岁激素受体强阳性的乳腺癌术后患者李女士，2016年12月，常规复查时发现无症状的肺转移，我们建议患者首选内分泌治疗，但患者拒绝，坚决要求化疗，一线4个周期的足量化疗后，疗效评价为稳定，肺部病灶没有缩小反而略有增大，而且患者自觉不良反应无法继续耐受。同意按我们的建议，二线应用内分泌治疗口服来曲唑，3个月后肺部病灶消失，至今已连续服药近20个月，老太太非常开心。

在疗效好的前提下，正常生活不受影响、治疗费用又低，没有哪种治疗拥有内分泌治疗这样的优势。所以对激素受体阳性转移性乳腺癌患者，内分泌治疗与化疗同等重要。恰如其分地应用不同的治疗手段，就象两条腿走路一样，会让患者走得更久更远。