肛肠科急危重症——坏死性筋膜炎

又进入了炎炎夏季，路边的烧烤摊上各色吃货络绎不绝，羊肉串、啤酒、麻辣小龙虾、冷饮等等等等，随之而来的则是各种肛肠疾病的发病率显著上升，如肛周脓肿、痔疮，坏死性筋膜炎。今天我们要说的就是肛肠科的一种急危重症——坏死性筋膜炎。坏死性筋膜炎是什么

坏死性筋膜炎又称“阴囊福尔尼坏疽”。肛周坏死性筋膜炎是一种少见的以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多种细菌的混合感染，其重要特征是感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织。患者如若治疗不及时往往死于败血症和毒血症。

坏死性筋膜炎是如何发生的

肛周坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性厌氧菌和链球菌。随着厌氧菌培养技术的发展，证实厌氧菌是一种重要的致病菌，肛周坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。肛周坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤，阑尾切除术后、结肠手术后，肛周脓肿引流不畅也非常容易发生肛周坏死性筋膜炎。

坏死性筋膜炎都有哪些症状呢

起病急，早期局部体征常因较隐匿而不引起患者注意，24小时内可波及整个肢体。

1、局部症状

(1)片状红肿、疼痛早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24小时内可波及整个肢体。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状。

(2)疼痛缓解，患部麻木由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。

(3)奇臭的血性渗液皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发黏、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可有捻发音。

(4)皮肤血疱有时患者出现典型的、大小不一的散在皮肤血疱，血疱溃破后显露出黑色真皮层。

2、全身中毒症状

疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。神态淡漠，反应迟钝。

检查

1、血常规

(1)红细胞计数及血红蛋白测定因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60％～90％患者的红细胞和血红蛋白计数有轻度至中度的降低。

(2)白细胞计数呈类白血病反应，白细胞数升高，计数大多在(20～30)×109/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。

2、血清电解质

可出现低血钙。

3、尿液检查

(1)尿量、尿比重在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于对肾脏功能早期损害的判断。

(2)尿蛋白定性尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损坏。

4、血液细菌学检查

(1)涂片镜检取病变边缘的分泌物和水疱液，做涂片检查。

(2)细菌培养取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。

5、血清抗体

血中有链球菌诱导产生的抗体(链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体)，有助于诊断。

6、血清胆红素

血清胆红素升高提示有红细胞溶血情况。

7、影像学检查

(1)X线摄片皮下组织内有气体。

(2)CT显示组织中的小气泡影。

如何治疗

1、局部治疗

治疗的关键是早期切除坏死的筋膜，在患部切多条切口。使伤口充分敞开，然后引流，用过氧化氢或高锰酸钾溶液冲洗，使伤口组织氧化还原电位差升高，造成不利于厌氧菌繁殖的条件，以控制感染的继续蔓延和扩散。然后用浸有抗生素药液的纱条湿敷，每4～6小时换药1次。换药时需探查是否有皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况的存在，以决定是否需要进一步扩大引流。

2、全身治疗

(1)抗生素然后用浸有抗生素药液的纱条湿敷，每4～6小时换药1次。换药时需探查有否皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在，以决定是否需要进一步扩大引流。

(2)支持治疗积极纠正水、电解质紊乱情况。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆;可采用鼻饲或静脉注射高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。

预后

1、若本病治疗及时，患者可以转危为安，甚至痊愈。

2、若治疗不及时，患者往往死于败血症和毒血症。

预防

1、手术操作规范，防止二次感染。术后必须及时应用抗生素，如进行胃肠手术或肛周脓肿手术，应适当给与抗厌氧菌药物。肛周脓肿切开引流必须通畅。

2、术前控制血糖。

3、术后必要时给予全身药物支持以增加免疫力。