甲状腺结节是什么？

问题1、甲状腺结节的定义

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。

问题2、甲状腺结节的患病率

甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为3％ -7％，借助高分辨率超声的检出率可高达20％- 76％ 。

问题3、甲状腺结节的评估要点

5％-15％的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量 (quality of life, QOL)的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。

问题4、甲状腺结节的临床表现

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音撕哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。

下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：

①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；

②全身放射治疗史；

③有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC)、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征 (如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；

④男性；

⑤结节生长迅速；

⑥伴持续性声音撕哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；

⑦伴吞咽困难 或呼吸困难；

⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；

⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

问题5、甲状腺结节的实验室检查

所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH)水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH 水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。

甲状腺球蛋白（Tg)是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括分化型甲状腺癌、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症（甲亢）等，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。

问题6、超声检查

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑，检查提示的“甲状腺结节”均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、 数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性:

①纯囊性结节；

②由多个小囊泡占据50％以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99、7％为良性。

而以下超 声征象提示甲状腺癌的可能性大：

①实性低回声结节；

②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；

③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；

④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；

⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。

问题7、甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用

受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能“热结节”。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy, FNAB)。

问题8、细针穿刺抽吸活检（FNAB)在甲状腺结节评估中的作用

术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83％ (65-98％)，特异度为92％ (72-100％)，阳性预测率为 75％ (50-96％)，假阴性率为5％ (1-11％)，假阳性率为5％ (0-7％) 。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。

凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺 核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀 疑为恶性的结节。

直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB:①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤伴血清Ct（降钙素）水平异常升高。

与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。

对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。

如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音撕哑、呼吸/ 吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50％以上，或至少有2条径线增加超20％(并且超过2mm)，这时有FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。

问题9、良性甲状腺结节的治疗方法

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（radioiodine, RAI)即131I治疗，或者其他治疗手段。

问题10、良性甲状腺结节的手术治疗

下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节:①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。

良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。

问题11、良性甲状腺结节的非手术治疗

TSH抑制治疗的原理是：应用“优甲乐”将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；TSH部分抑制方案（TSH控制于正常范围 下限，即0、4-0、6mUA)与TSH完全抑制方案（TSH控制于 0、1mUA)相比，减小结节体积的效能相似。 副作用方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢（TSH降低，FT3和FT4正常)，引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等)，造成绝经后妇女的骨密度（BMD)降低。权衡利弊，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为TSH部分抑制。