糖尿病痛性神经病

糖尿病痛性神经病是临床颇为棘手的问题,目前尚无理想的治法.临床现用方法多为症状疗法,理想的治疗方法应兼具明显改善或消除疼痛主观症状及改善神经病变的客观功能性(如电生理)或结构性(神经活检)指标.为达此目的,首先得弄清糖尿病痛性神经病的机理.痛性神经病属于感觉性神经病范围,但有趣的是大部分糖尿病周围神经病患者并无疼痛感,而是感觉异常,感觉减退或缺失,主诉疼痛者仅占其中部分.因此痛性神经病的机理仍不清楚.虽说是周围神经病,但实验证明在神经轴各级水平,例如大脑,脊髓,周围神经,自主神经的细胞水平和基因表达水平均有变化,并出现神经轴突萎缩,脱髓鞘,神经纤维丧失以及病变神经纤维的修复,再生等。

根据病史及神经检查诊断糖尿病痛性神经病一般不难.本病为感觉性周围神经病,其部位为远端对称性袜状或手套样分布,开始多累及下肢的足趾,足及小腿,如上行到膝时可累及上肢远端.偶见患者仅累及双手,此时应与腕管综合征相鉴别.糖尿病痛性神经病患者主诉以疼痛为主.应了解疼痛的性质,特点以及其对生活质量如睡眠,活动,情绪等的影响程度.患者对疼痛性质的描述各式各样,但以灼痛,热痛,刀割样,虫咬样,撕裂性,针刺样疼痛较多,夜间尤剧.疼痛程度及时间因人而异,自轻微到剧烈,反复的短阵性或一过性至持续疼痛.除疼痛以外,可伴有其他感觉异常,如麻木,蚁走感,搔痒或感觉过敏,减退或缺失,以后者后果尤为严重,因易招致足的损伤及感染,溃疡,并有导致截肢的危险.糖尿病痛性神经病常伴有痛觉异常过敏,例如正常时不引起疼痛的触摸及冷,热刺激,此时均可诱发明显的疼痛感。

处理糖尿病痛性神经病属于代谢性周围神经病范畴,如同糖尿病视网膜病及糖尿病肾病,血糖控制差为其主要始因.研究表明,糖尿病神经病与血糖控制关系较其他糖尿病并发症更为密切.因为神经细胞对葡萄糖的摄取并非胰岛素介导的,而是葡萄糖直接进入神经细胞.糖尿病神经病发生率随糖化血红蛋白升高而升高,当时,其患病率为正常的几倍,而则升高至倍.因此良好的血糖控制是糖尿病痛性神经病治疗的基础.此外患者教育及足的护理亦属重要。

疼痛的药物治疗可分为两大类:其一为针对神经病发病机理或疼痛机理的药物;另一类为症状治疗(镇痛)。新一代醛糖还原酶抑制剂如菲达瑞斯,最近的临床试验报道指出,本品具有促进神经再生的作用,对减轻疼痛和改善电生理指标均有明显效果。钠通道拮抗剂如利多卡因及慢心律,为局麻药及抗心律失常药,因其有钠通道拮抗作用,能减少损伤神经的异常放电。三环类抗抑郁药疗效亦可。抗惊厥药苯妥因及卡马西平常用,但疗效欠佳。鸦片类经其他治疗无效的患者可用鸦片类制剂,如美沙酮或长效制剂羟基可待酮，,能缓解疼痛,改善生活质量,但应注意成瘾性。局部用药如消心痛喷剂,利多卡因胶或贴皮剂,氯压定霜剂或贴皮剂等为痛性神经病近年治疗中的一种创新,因其具有直接对患处起作用,无全身副作用,无药物之间的交互作用及无需调整剂量等优点,今后将有望成为糖尿病痛性神经病治疗的第一线药,在本病治疗中占有重要地位。

近年来国际上陆续报道了使用脊髓电刺激治疗该病，据文献报道，疗效也非常好，在改善局部肢体血流的同事，显著地缓解患者的疼痛。