什么是子宫肌瘤？

一、定义：由平滑肌及结缔组织组成，常见于30-50岁，育龄期患病率20％

二、发病相关因素：

雌激素：肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性孕激素：促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长。

遗传因素：

三、分类

1.肌瘤生长部位： 宫体肌瘤 宫颈肌瘤。

2. 肌瘤与子宫肌壁的关系：

1)肌壁间肌瘤 60~70％ 位于肌壁间，周围肌层包围。

2)浆膜下肌瘤 20％ 向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，表面覆盖浆膜层。可形成带蒂浆膜下肌瘤，可能变性坏死或扭转断裂脱落形成游离性肌瘤。位于宫体侧壁，向宫旁生长突出于阔韧带两叶内的称为阔韧带肌瘤。

3.)粘膜下肌瘤 10~15％ 向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面覆盖粘膜层。易形成蒂，异物感，常引起子宫收缩，被挤出宫颈口外而突入阴道。

各种类型的共发于一体，称为多发性子宫肌瘤。

四、病理

1、巨检 实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，易剥出。切面灰白色，漩涡状或编织状。

2、镜检 梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织

五、肌瘤变性

1、玻璃变：又称透明变性，漩涡结构消失，均匀透明样物质

2、囊性变：玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化，变软，与妊娠子宫或卵巢囊肿鉴别。肌瘤内出现囊腔

3、红色样变：妊娠期或产褥期多见，机制不清，记忆时联想参考炎症反应，红肿热痛即：红：剖面暗红色，熟牛肉;肿：肌瘤迅速增大，镜检见组织水肿;热：患者可有发热;痛：剧烈腹痛，子宫部位压痛。另：白细胞计数增高。

4、肉瘤样变：恶变，0.4~0.8％，年龄较大妇女。短期内肌瘤生长迅速，伴有不规则阴道流血，或绝经后肌瘤增大，参考子宫肉瘤。

5、钙化：蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女，钙盐沉积。

六、临床表现

1、症状 多无明显症状，体检时偶然发现，与肌瘤部位、有无变性相关，与肌瘤大小、数目关系不大。

1)经量增多及经期延长：大的肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤，可引起继发贫血。

2)下腹部包块：孕3月以上大小可在腹部触及;粘膜下可脱出于阴道外

3)白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，腺体分泌增多;粘膜下肌瘤感染，血性或脓血性的阴道溢液

4)压迫症状：前方 前壁下段或宫颈肌瘤压迫膀胱：尿频、尿急、排尿困难、尿潴留;

后方 后壁压迫直肠，引起下腹坠胀不适、便秘等症状。

侧方 阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤压迫输尿管，引起输尿管扩张或肾盂积水

5)其他：下腹坠胀、腰背酸痛、经期加重、不孕、流产。红色变：急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛;浆膜下肌瘤蒂扭转引起急性腹痛;粘膜下排出宫体时可引起腹痛。

2、体征

与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。

大肌瘤腹部可扪及实质性不规则肿块

妇科检查：双合诊 子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。粘膜下位于宫腔内，子宫均匀增大，脱出于宫颈外口，窥器检查可见肿物，分粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚。感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。

七、诊断及鉴别诊断

诊断：病史、体征(双合诊)、彩超、腹腔镜、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影

鉴别诊断：

1、妊娠子宫：停经史、早孕反应、子宫随停经月份增大变软、尿血HCG、彩超。

2、卵巢肿瘤：月经改变、与子宫的位置关系、彩超、宫腔镜、腹腔镜

3、子宫腺肌病：继发性渐进性痛经史、均匀性增大、很少超过孕3月子宫大小、彩超。可同时合并。

4、内异症、盆腔炎性包块、子宫畸形

八、治疗

根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤的部位、大小。数目全面考虑。

1、 随访观察： 无症状 近绝经期 3~6月随访一次

2、药物治疗 症状轻、近绝经期、全身状况不适宜手术者

1) 促性腺激素释放激素类似物GnRH-a

采取大剂量连续或长期非脉冲式给药，抑制FSH、LH，降低雌二醇至绝经水平。

缺点：停药后逐渐增大至原来大小、围绝经期综合征、骨质疏松、肝功损害。

代表药物：亮丙瑞林 戈舍瑞林

指征：①缩小肌瘤以利于妊娠。

②术前治疗控制症状、纠正贫血。

③术前缩小肌瘤，降低手术难度。

④近绝经期妇女提前过渡到自然绝经，避免手术。

2)米非司酮：RU486 12.5mg每日口服术前用药或提前绝经使用。缺点：长期使用易拮抗糖皮质激素

3.、手术治疗应证：

1)月经过多至继发贫血，药物治疗无效

2)严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛

3)膀胱、直肠压迫症状

4)能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者

5)肌瘤生长较快，怀疑有恶变

手术可经腹、经阴道、宫腔镜、腹腔镜术式：

1) 肌瘤切除术：希望保留生育功能。经腹、腹腔镜，粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜下，50％复发，1/3再次手术。

2) 子宫切除术：不要求保留生育功能或疑有恶变，术前宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变

子宫肌瘤合并妊娠

占肌瘤患者的0.5％~1％，占妊娠的0.3~0.5％

对妊娠的影响与肌瘤大小及生长部位有关：

粘膜下肌瘤影响受精卵着床，早期流产

肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足导致流产。

肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻。

胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。

妊娠期及产褥期易红色变，采用保守治疗通常能缓解。

妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，应预防产后出血。

肌瘤阻碍胎儿下降行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。