凹陷性瘢痕粘连的特点与处理

一、凹陷性瘢痕粘连的特点

凹陷性瘢痕，顾名思义，瘢痕区域明显低于周围正常皮面，呈现凹陷畸形。该种畸形的特点是中央最低，由中央至边缘渐次变浅，呈“碟样”凹陷。凹陷性瘢痕多因烧伤、创伤、感染造成皮肤、皮下组织、肌肉乃至骨组织的损伤粘连所致，其损伤波及的组织种类越多，凹陷越深。对于损伤仅波及皮肤和皮下组织者，凹陷较浅，面积也较小，表面瘢痕比较稳定，一般只影响外观，并不伴有功能障碍。对于损伤波及肌肉和骨组织者，凹陷较深，面积一般比较大，瘢痕与基底组织粘连较严重，甚至影响功能，而且表面瘢痕多不稳定。无论哪种凹陷性瘢痕，随着年龄的增长，组织松弛，凹陷会越发明显。

治疗凹陷性瘢痕的方法包括切除缝合，局部（真皮）脂肪瓣或肌瓣转移，局部皮瓣、真皮、脂肪、筋膜、软骨、骨组织等游离移植以及组织代用品植入等，或这些方法的联合应用。

自体脂肪移植的兴起，为治疗凹陷性瘢痕提供了更加简便、有效的方法，国内外均有相关文献报道。为确保移植自体脂肪的成活，必须将其移植到具有相对良好血供的组织层。因此，自体脂肪移植只适用于前述损伤仅波及皮肤和皮下组织的凹陷性瘢痕。对于面积大、凹陷深、软组织缺损多的畸形宜采用手术治疗，瘢痕切除后若不能直接缝合，则根据部位与组织缺损量分别行皮片或（肌）皮瓣修复。

对于可采用自体脂肪移植矫正的凹陷性瘢痕，其与深部的正常组织存在一定的粘连，若不采取措施松解粘连，会影响矫正效果。

二、凹陷性瘢痕的处理

实施自体脂肪移植前1d，在凹陷性瘢痕周围正常皮肤表面用1％亚甲蓝注射液标注凹陷性瘢痕的范围，以5mL注射器将1：200000U盐酸肾上腺素生理盐水注射到凹陷性瘢痕与其下方组织之间以及深部组织层内，直至凹陷变平坦并与周围皮面相平，记录注射量。尔后，在凹陷性瘢痕与其下方组织之间行多隧道往返穿刺，充分松解瘢痕粘连。移植当日，肿胀麻醉后以注射器法自腹部抽取所需的脂肪组织，静置沉淀法纯化后，自凹陷性瘢痕边缘最低点用16号针头穿刺形成进针点，1mL注射器连接2mm直径注射针，将120％盐水注射量的自体颗粒脂肪根据凹陷性瘢痕的不同区域，分两个层面、多隧道和单个层面、多隧道注射到瘢痕下方组织内。中央凹陷较深的区域分别自瘢痕与其下方组织之间和深部组织层两层注射，周边凹陷较浅的区域仅单层注射到瘢痕与其下方组织之间。注射完毕，凹陷处稍隆起于周围皮面。注射点以7-0丝线缝合1针，创可贴封闭。

有鉴于此，在移植前1d，将盐酸肾上腺素生理盐水注射到凹陷性瘢痕和与其粘连的下方的组织层之间以及深部组织层内，一方面可以评估矫正所需的自体颗粒脂肪量，即在盐水注射量的基础上矫枉过正，加上20％的注射量；另一方面可以借助注射针头在该两个平面做扇形、多隧道的往返穿刺，以松解瘢痕粘连，制备疏松的受区。多隧道、多平面针刺松解后的腔隙为颗粒脂肪移植提供了存留的空间，也利于防止瘢痕与其下方的组织再度发生粘连；所形成的诸多微小创面在愈合过程中，肉芽组织生长与新生血管形成都将有利于为移植的颗粒脂肪提供良好的血供。24h后，待注射的盐水完全吸收后再实施自体颗粒脂肪移植，即可有的放矢地将颗粒脂肪注射移植到受区，实践证明效果良好。

由于凹陷性瘢痕自中央区域到周边区域凹陷深度不一，所以，在进行颗粒脂肪注射移植时，在中央区域凹陷比较深处采用双平面注射移植；而凹陷比较浅的周围区域，则采用单一平面注射移植，将颗粒脂肪移植到瘢痕和与其粘连的下方组织层之间的平面。此举有助于避免在单一平面使过多的颗粒脂肪堆积于中央区域，影响其成活率。