降压治疗有什么好处

1987年，Cruickshank根据其在冠心病患者中所进行的降压治疗的前瞻性观察研究，第一次提出了所谓的血压与并发症风险之间的J形曲线问题，即舒张压降低到85到90mmHg之间时心肌梗死的风险最低，进一步降低，不仅无益，反而有害，会增加心肌梗死的风险。

1989年，Held、Yusuf与Furberg三位学者第一次提出了钙离子拮抗剂可能增加冠心病患者心肌梗死风险的问题。过度降低舒张压可能增加心肌梗死的风险。

从20世纪90年代起，进行了多个以利尿剂和β受体阻断剂为对照药物，研究钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等所谓新药的大样本临床试验。但这些试验未能证实新的降压药物能够更有效地预防心肌梗死。

1990年Rory Collins在Lancet杂志发表14个降压治疗临床试验的荟萃分析，为降压治疗预防心肌梗死提供了比较确凿的证据。荟萃分析的结果显示，脑卒中获益与流行病学研究中的预期水平相似，而心肌梗死获益仅为流行病学研究中预期水平的一半，14个临床试验较一致地证明了降压治疗预防脑卒中的有效性，但有关心肌梗死结果则有很大差别。与对照组相比，积极降压治疗组，在平均降低5mmHg舒张压的情况下，脑卒中风险降低42％(P0.0001)，心肌梗死风险降低14％(P0.01)。

1995年，Furberg与Psaty等在Circulation发表文章，指出短效硝苯地平剂量依赖性地增加冠心病患者心肌梗死的风险。有关二氢吡啶类钙离子拮抗剂安全性的争议很大程度和这类药物会导致反射性交感神经激活、心跳加快有关。但这一争议随着一系列大样本长效钙离子拮抗剂的临床试验的发表而平息。特别是长效钙离子拮抗剂氨氯地平所进行的ALLHAT、ASCOT、VALUE等非常大样本的试验明确证实，长效的钙离子拮抗剂可以非常有效地降低心肌梗死的风险。

但在此后发表的3个老年收缩期高血压降压治疗临床试验明确证实，在那些收缩压160mmHg以上、舒张压90或95mmHg以下的60岁以上的老年患者中，尽管其平均舒张压水平在80mmHg以下，降压治疗仍显著降低心肌梗死风险，下降幅度达23％，已经非常接近流行病学研究中所预期的获益水平。在此后进行的进一步分析中发现，在这些患者中，降压治疗获益的根本原因是收缩压下降，但舒张压降低到70mmHg时仍然安全。

早期进行的降压治疗试验中，所使用的降压药物主要为利尿剂和β受体阻断剂，这两类药物都有比较明显的糖脂代谢不良反应，而糖尿病和血脂紊乱都是心肌梗死等动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素。这些药物的不良反应可能是降压治疗不能有效预防心肌梗死的原因。

最近发表的若干临床试验的事后分析再次提出了舒张压过度下降与心肌梗死发生率之间的J形曲线问题。在IDNT试验中，厄贝沙坦与氨氯地平相比，可以更有效地降低合并糖尿病肾病的高血压患者发生肾功能不全的风险，但心肌梗死的风险则显著高于后者。研究者进行了随访期间的血压与并发症之间关系的事后分析，发现血压低于120/85mmHg时，心肌梗死的风险显著增加。

在INVEST试验中，研究对象均为合并冠心病的高血压患者，阿替洛尔与缓释维拉帕米为基础的降压治疗方案预防脑卒中与心肌梗死的作用相似。但在此后进行的事后分析中发现，随访期间的舒张压水平越低脑卒中风险越低，不存在J形曲线关系；但当舒张压低于70mmHg时，心肌梗死的风险显著升高，当舒张压低于60mmHg时，心肌梗死的风险成倍升高。

根据这些研究结果，2007年5月，美国一组资深高血压临床学家在有关《合并冠心病的高血压患者降压治疗建议》中明确指出，舒张压不应降低到60mmHg以下。最近ONTARGET试验的事后分析也明确显示，基线血压水平较低的患者，血压进一步降低会增加心肌梗死的风险（Journal of Hypertension 2009 ; 27 : 1360-1369 ）。

为了最大限度地发挥降压治疗预防心肌梗死的作用，需要在区分患者的同时，慎重选择降压药物。对那些还没有并发症、没有合并症、没有靶器官损害的相对比较健康的高血压患者，特别是那些比较年轻的患者，血压降得低一些，可能会有头晕、疲软等明显的低血压症状，但因低血压而发生严重并发症的风险相对较低。但那些已经发生过严重并发症的患者，有糖尿病、肾病等合并症的患者，有明显靶器官损害证据的患者，特别是那些高龄高血压患者，降低血压的幅度应较小，速度应较慢，应避免血压的大幅度波动。

这可以解释为什么在人群中进行的前瞻性观察研究未发现J形曲线关系，这也可以解释为什么在60岁以上的老年收缩期高血压患者中降压治疗显著降低心肌梗死，这也可以解释为什么在合并糖尿病肾病、合并冠心病的高血压患者中经常看到J形曲线。

单纯的高血压患者治疗也比较单纯；而复杂的高血压患者治疗也比较复杂，应该慎重选择最为合适的药物，高质量地平稳控制血压。近来，有研究显示，血压的变异性或波动性升高是严重高血压患者独立于血压水平的心血管危险因素，也提示了平稳控制血压的重要性。

平稳控制血压，需要长效降压药物，需要受环境及生活方式等因素影响较小的药物，需要分子长效的钙离子拮抗剂。在5 大类降压药物中，钙离子拮抗剂降压作用强，使用方便，受钠盐摄入量等生活方式因素影响较小，这可能是这类药物在我国普遍使用的重要原因。但作用时间较短的钙离子拮抗剂或快速起效的钙离子拮抗剂在短时间内快速降低血压时，会导致严重的反射性交感神经激活，心跳加快，增加心肌耗氧量，增加冠心病心肌梗死的风险（图l ）。因此，钙离子拮抗剂近半个世纪的发展历史实际上是不断寻求长效药物、长效制剂的历史，硝苯地平、非洛地平、尼索地平、地尔硫卓、维拉帕米等本身是短效制剂，但都通过缓释或控释等制剂技术的改造实现了不同程度的长效，氨氯地平、拉西地平、乐卡地平等则因长半衰期实现了不同程度的分子长效。

氨氯地平是唯一有证据显示能够有效较低心肌梗死风险的钙离子拮抗剂。在ALLHAT 试验中，氨氯地平不论是在基线己经患有冠心病的高血压患者中，还是在基线尚无冠心病的高血压患者中，都与血管紧张素转化酶抑制剂赖诺普利具有相似的预防心肌梗死的作用。在加用血管紧张素转化酶抑制剂培多普利的ASCOT 试验以及合用贝那普利的ACCOMPLISH 试验中，氨氯地平预防心肌梗死的作用显著优于β受体阻断剂与利尿剂（图1 、2 ）。这些研究结果可能和分子长效的氨氯地平和缓起效、平稳控制血压有密切关系。有研究显示，氨氯地平在更强效控制血压的同时，低血压症状的发生率却更低。而低血压症状可能是临床工作中面对患者时最有价值的评估降压作用是否平稳的依据。谷／峰比值或平滑指数等动态血压监测指标可以在一定程度上帮助判断一个药物是否长效，但对一个特定的患者其使用价值非常有限。有症状的低血压是不恰当治疗或过度治疗的结果，应在强调降压达标时，尽可能避免。

降压治疗是非常有效的心血管药物治疗手段。在各种类型的高血压患者中，降低血压均可显著降低心脑血管并发症的风险，可以延长患者的寿命，当患者因并发症、合并症及靶器官损害而有较高疾病风险时，其绝对获益也会越大。但必需尽可能选择和缓起效的长效降压药物，平稳控制血压，才可以充分发挥降压治疗的作用。对各种类型的高心血管风险的高血压患者，尤其重要，如冠心病患者、糖尿病患者、慢性肾病患者以及高龄老年高血压患者等。