完全腹腔镜下门奇静脉断流加脾切除治疗门脉高压症

食管下段胃底静脉曲张破裂出血仍是威胁门脉高压患者生命的最严重的并发症。目前内窥镜下硬化剂注射或血管套扎、TIPSS虽然是可选择的治疗方法，但很多患者复发，或因再次大出血而需急诊手术，其死亡率也大大增高。死亡率可高达30％~50％。

肝硬化门脉高压患者大多一般情况较差，理论上更适于选择微创手术以降低手术创伤和减少术后并发症。随着腹腔镜技术的成熟及超声刀、结扎速血管闭合系统（Ligasure）腔镜直线切割吻合器（Endo-GIA）等器械的应用，使得这类手术得以成功施行。动物实验已被证明是安全可行的。但在临床上的出血倾向、巨脾和大量侧枝循环的处理仍然是完全腹腔镜下门奇断流的难点所在。

腹腔镜手术适应症基本与开腹手术相同，而上腹部的手术史、明显的脾周围炎、C级患者仍是腹腔镜手术的禁忌症。

术中出血是腹腔镜下门奇断流手术较严重的并发症，也是中转开腹的主要原因，操作中防止脆弱的曲张静脉出血成为手术成败的关键，必须认真对待。在分离胃短血管时我们通常采用的是Ligasure，Ligasure对于7mm以下的血管均能安全离断，甚至对于直径达12mm的血管都能安全闭合。除曲张静脉以外，脾组织较脆易碎和难以抓持也是操作中容易出血的原因。出血主要集中在脾上极和脾门，脾上极与胃短血管紧贴，位置深在，可以将体位适当调整以求最佳显露。本组有1例病例在处理胃短动脉时不慎将脾上极撕裂，出血将近1000ml，纱布压迫无效后经缝扎撕裂口后才得以止血。

腹腔镜门脉断流必须彻底离断贲门周围血管，特别是高位食管支和左膈下静脉有时因为暴露困难显露不足而处理不完全，成为术后上消化道再出血的原因。在解剖、离断高位食管支时，应沿在贲门右侧沿食管下段右后方上行，为策安全，最好分离到贲门上5cm甚至更高位置，这样不会遗漏少数深在且位置隐蔽的异位高位食管支。左膈下静脉可单支或分支进入食管下段左侧肌层，应确切处理。

在术毕取脾时，我们通常采取的方法为：将装有巨大脾脏的标本袋口拖在右上腹小切口下, 用吸引器吸出脾脏中的血液，然后剪碎脾脏, 分块将脾脏取出。取脾时也可选择剑突下经白线切口进腹。

在少数情况下由于胃壁血供受损可导致术后胃壁穿孔，这是手术的严重并发症，必须加以重视。我们认为，术中应用Ligasure或超声刀时热源的安全距离必须保证至少2mm，而且离断血管时应当适当游离、充分暴露防止邻近组织损伤。小网膜肥厚，在分离胃冠状静脉时发生出血，如果盲目缝扎也有影响胃血供的危险，必须加以避免。

国内外有报道行手助腹腔镜下脾切除＋门脉断流术，虽然在手助时控制脾门，对于出血相对容易处理，但是会占据空间，明显影响手术视野，从而影响整个手术的顺利操作。完全腹腔镜手术视野清晰，创伤更小，疼痛更轻，患者生理功能快速恢复，节省了器械费用。但术中需要助手的默契配合。

本组结果初步显示，完全腹腔镜下脾切除＋门脉断流术在技术上是安全、可行的，疗效确切，具有微创手术的优点和广阔的应用前景。