妊娠合并心血管系统疾病

妊娠合并心脏病是产科严重的并发症。目前仍是孕产妇死亡的主要原因，居第二位，仅次于产后出血，同时是非直接产科死亡原因的第一位，故应予以充分重视。心脏病种类常见有风湿性心脏病、先天性心脏病，风心病与先心病的比例由50年代的20：1下降为目前1：1或1：2。最新统计，妊娠合并心脏病患者中先天性心脏病占35％～50％。除先心病、风心病外，尚有妊娠高血压性心脏病、贫血性心脏病，其他如肺源性心脏病、心肌炎、心肌病、高血压性心脏病等。

妊娠合并心脏病由于其特有的血液动力学特点，在围生期有三个最危险的时期，分别为妊娠第32～34周，分娩期和产后三日内(产褥早期)。特别是分娩期是心脏负担最重的时期，此时心脏病孕妇极易发生心力衰竭。心力衰竭是心脏病孕产妇主要死亡原因。

诊断要点：

一、心脏病诊断：

1、妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。

2、有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。

3、有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律或交替脉。

4、心电图有严重心律失常，如心房颤动、。心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。

5、X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。

二、心脏病孕妇心功能分级

纽约心脏病协会(NYHA)依据患者生活能力(主观功能量，functional capcity)，将心脏病孕妇心功能分级如下：

Ⅰ级：一般体力活动不受限制

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即有症状如心悸、呼吸困难，或过去曾有心力衰竭史。

Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力劳动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

纽约心脏病协会(NYHA)依据客观检查手段(心电图、负荷试验、X线检查、超声心动图检查等)，将心脏病分级如下：

A级:无心血管病的客观依据。

B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者。

C级：客观检查表明属于中度心血管病患者。

D级：客观检查表明属于重度心血管病患者。

三、早期心力衰竭表现：

1、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

2、休息时每分钟心率110次/分,呼吸20次/分。

3、夜间常因胸闷不适需坐起呼吸，走到窗口呼吸新鲜空气。

4、肺底部出现少量持续性湿性罗音，咳嗽后不消失。

孕前咨询：

心脏病患者孕前咨询十分重要，要根据心脏病种类、病变程度、是否需手术矫治、心功能级别及医疗条件等，综合判断耐受妊娠的能力。

一、可以妊娠 心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，也无其他并发症者可以妊娠。

二、不可以妊娠 心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。特别是年龄在35岁以上，心脏病病史较长者，发生心力衰竭的可能性很大，不宜妊娠。

处理原则：

一、妊娠期：

1、决定能否继续妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应当于妊娠12周前行治疗性人工流产。妊娠已超过12孕周，应密切监护，加强产前检查，积极防治心力衰竭，使之度过妊娠和分娩期。而对于顽固性心力衰竭病例，为减轻心脏负担，应与内科医师配合，在严密监护下行剖宫取胎术。

2、加强产前检查：妊娠20周以前每2周一次，20周后每周一次。发现早期心力衰竭征象，应立即住院。孕期经过顺利者，也应在妊娠36～38周住院。

3、防治心力衰竭

⑴休息 保证休息，每夜睡眠10小时以上，避免过劳和情绪激动。

⑵饮食 要限制过度加强营养而导致体重过度增长。体重每月增长不超过0.5kg，整个妊娠期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充。适当限制食盐，一般每日不超过4～5g。

⑶预防和治疗引起心力衰竭的诱因： 1)预防上呼吸道感染;2)纠正贫血;3)治疗心律失常;4)防治妊娠高血压疾病或其他合并症和并发症。

⑷动态观察心脏功能：1)定期进行超声心动图检查;2)测定心脏射血分数、每分排出量、心脏排血指数及室壁运动状态。

⑸心力衰竭的治疗：1)妊娠期孕妇血液稀释、血容量增加和肾小球滤过率增加，使孕妇血液中药物浓度较低，但同时孕妇对洋地黄类药物耐受性较差，故不宜预防使用洋地黄类药物。2)妊娠晚期发生心力衰竭，原则是在心力衰竭控制后再做产科处理，应放宽剖宫产指征。3)若为严重心力衰竭，内科治疗疗效不佳，也可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕妇生命。

早期心力衰竭或心功能Ⅳ级者。地高辛0.25mg，每日2次口服;2～3d后改为0.25mg Qd，勿用饱和量，以备抢救时用药。

二、分娩期：

1、阴道分娩的适应症和处理：

1)阴道分娩的适应症：

①心功能Ⅰ～Ⅱ级，以往无心力衰竭病史。

②胎儿不大，胎位正常，骨、软产道无异常及宫颈成熟度好。

③无产科合并症者。

2)阴道分娩的处理：

(1)第一产程：

①安慰、鼓励产妇，消除紧张情绪;

②吸氧、适当应用镇静剂如地西泮、哌替啶;

③每小时检查血压、脉搏、呼吸、心率，并记录尿量及肺部听诊;

④有早期心力衰竭表现时，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，给予快速西地兰 0.4mg+25％葡萄糖20ml，缓慢静注。必要时4～6小时重复给药一次;

⑤产程开始后即给与抗生素预防感染。

(2)第二产程：避免用力屏气加腹压，应行会阴后-侧切开术，胎头吸引器或低位产钳助娩，尽量缩短第二产程。

(3)第三产程：

①胎儿一经娩出，产妇腹部压沙袋;

②静脉注射或肌肉注射缩宫素10～20单位，禁用麦角制剂;

③产妇出血过多时，要及时输血、补液，但要注意输注速度不能太快。

2、剖宫产指征和处理：

1)剖宫产适应症

①过去及孕期曾有心衰史，或心功Ⅲ～Ⅳ 级，应在心衰控制后的适宜时机选择性剖宫产。

②紫绀型先心病。

③胸片有肺淤血者(早期心力衰竭)即使心功Ⅰ～Ⅱ级也行剖宫产。

④高龄初产。

⑤有产科及其它内科合并症者，臀位胎儿较大者也属次类。

2)剖宫产的处理：

①麻醉：持续硬膜外麻醉、麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高。

②补液：术中及术后要严格限制补液量，24小时总入量。