肝内胆汁淤积症怎么治疗

1、概述

肝内胆汁淤积症：妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现，血清胆汁酸升高为特征。主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，ICP发病率0.1％～15.6％，有明显地域和种族差异，智力、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。

2、临床表现

典型症状：首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80％患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后24-48小时缓解，少数在1周或1周以上缓解。

其他症状：10％-15％患者出现轻度黄疸，黄疸的出现与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水污染、新生儿窒息及围产儿死亡率均显著增加。一般无明显消化道症状，少数孕妇出现上腹部不适，轻度脂肪痢。

体征：因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕。

3、详解

3.1病因

目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。

ICP对孕妇的影响：典型的ICP症状为瘙痒，可造成瘙痒难忍、失眠。ICP患者的体内维生素K吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血。

ICP对婴儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染。此外，尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。

在其他妊娠合并症和并发症中，胎儿死亡之前往往会有许多征兆，例如胎动异常、胎心变化等，但在ICP患者中，胎儿死亡往往是突然且没有任何征兆，有时上午胎心监护还是正常，但下午就可能胎儿突然死亡，往往叫孕妇及家属难以接受，因此要提高对ICP危害的认识。

3.2检查方法

(1)血清胆汁酸测定：

血清总胆汁酸测定是诊断ICP的最主要的实验室依据，也是监测病情及治疗效果的重要指标，也是ICP最主要的特异性证据。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA10umol/L可作为ICP诊断，血清TBA≥40umol/L提示病情较重。血清甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。

(2)肝功能测定：

大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高，为正常水平的2～10倍，ALT较AST更敏感;部分患者血清胆红素轻―中度升高。

(3)肝炎病毒检测：

在单纯ICP患者中肝炎病毒检测为阴性。

(4)肝脏B超：

ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏B超对于ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系列基础疾病有一定意义。

(5)肝脏病理学：

检查仅在诊断不明确，而病情严重时进行

(6)胎盘病理学检查：

ICP胎盘绒毛间腔狭窄，但胎盘重量、容积及厚度是否差异不明。

3.3诊断

根据典型临床症状和实验室检查结果，ICP诊断并不困难。但需要排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病。

4、治疗

治疗的目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆酸水平，加强胎儿宫内状况的监护，延长孕周，改善妊娠结局。

(1)一般处理：适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血清胆汁酸了解病情。

(2)药物治疗：能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有：

熊去氧胆酸：为ICP治疗的一线药物。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。治疗期间每1-2周检查一次肝功能，检测生化指标的变化。

S-腺苷蛋氨酸：治疗ICP的临床二线药物。

地塞米松：能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征，用于孕34周前，估计7日内有可能早产分娩者。

(3)辅助治疗：

护肝治疗：在降胆酸治疗的基础上，使用口服或静脉药物进行护肝治疗;

改善瘙痒症状：给予一定的外用药(如炉甘石洗剂)可改善皮肤瘙痒症状;

维生素的应用：为预防产后出血，可给予维生素。

中药治疗

(4)产科处理：

产前监护从孕34周开始每周行无刺激胎心监护(NST)试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。病情严重者，提早入院待产。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。

适时终止妊娠：ICP不是剖宫产指征。但因ICP容易发生胎儿急性缺氧及死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧的监测手段，多数学者建议ICP患者妊娠37-38周引产，积极终止妊娠，产时加强胎儿监护。对重度ICP治疗无效，合并多胎、重度子痫前期等，可行剖宫产终止妊娠。

5、治疗后的注意事项

在宝宝出生后的6~12周，孕妇应该去检查一下肝功能，可以帮助孕妇确定怀孕时产科胆汁淤积症诊断的正确性。如果化验结果仍然不正常，那孕妇应该看肝病专科，进行进一步治疗。

6、就医前的准备

当孕妇在孕期出现皮肤瘙痒时要特别引起重视，需要及时前往产科就诊，进行积极的化验检查，ICP需要与多种疾病相鉴别，这些需要求助于专科医生，但也不必过分担心，在了解疾病的危害的基础上，引起足够的重视，听取医生的建议，尽可能将ICP对母儿的影响降到最低。

7、最常见的疑问部分

(1)ICP孕妇可以顺产吗?

轻度ICP患者，无阴道分娩禁忌症，在妊娠足月后，可根据宫颈条件，积极引产，可以阴道试产。如存在重症ICP治疗无效;既往死胎死产、新生儿窒息或死产史;胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫;合并双胎或多胎、重度子痫前期等;存在其他阴道分娩禁忌症者，应选择剖宫产终止妊娠。

(2)哪些人容易患ICP?

母亲因素：母亲年龄35岁以上;具有慢性肝胆疾病;家族中有ICP者;前次妊娠为ICP史。

本次妊娠因素：双胎妊娠ICP患病率较单胎显著升高;人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加。