高龄股骨粗隆间骨折内固定与髋关节置换的疗效

随着我国经济的发展，我国向老龄化社会发展的速度也在快速发展，而同时在临床上伴骨质疏松以及有严重并发症的高龄股骨粗隆间骨折的患者也在明显增多。

而在临床上的内固定材料如髋动力螺钉和伽马钉等用于股骨粗隆间骨折虽然取得了明显的疗效，但对于高龄股骨粗隆间骨折的患者未能达到理想的程度，而且在内固定术后也不能早期活动，术后仍有一部份患者出现并发症而死亡。

故作者自2006年10月份对70岁以上的老年患者多采用人工髋关节置换术，现对2000年以后的70岁以上的179例老年患者进行的两种手术后病人进行随访，现报告并总结如下：

1、临床资料

1.1一般资料本组，男性，43例，女性，136例;年龄为70~95岁。2000~2006年10月份以前共有89例均进行内固定，而2006年以后，90例除9例患者无明显并发症，且患者拒绝行人工髋关节置换而行内固定外均行髋关节置换，其中有15例行全髋关节置换术，而66例行人工股骨头置换术。

受伤到手术时间为1~18天。骨折类型按Evans分类法：一型8例，二型10例，三型79例，四型82例。此179例均有不同程度的骨质疏松，严重者156例。

合并症伴发情况是：高血压病98例，呼吸系统疾病为35例，肾功能不全患者有15例，脑血管意外后遗症68例，冠状动脉粥样硬化性心脏病58例，老年性痴呆5例，糖尿病32例，同时合并2种以上疾病55例。骨折前有15例因脑血管病的后遗症在而不能正常行走，而要他人扶持。所有患者均是新鲜骨折。

1.2手术方法入院后常规行术前准备，但要比一般术前准备更全面，08年05月份以后均行双下肢血管超声检查;术前常规请相关科室会诊治疗其合并症，并进行术前评估，在无绝对禁忌症的情况下尽快进行手术治疗。所有患者均进行腰麻、硬外麻以及腰硬联合麻醉。

人工全髋关节治疗组：81例患者中有62例采用后外侧手术入路，切断外侧小肌群，在股骨颈处切开关节囊，将股骨颈处作保留股骨距的正常截骨，将股骨头取出，然后将下肢充分内旋患足足底对天花板，将带有股骨距的大小粗隆放置后用髓腔锉扩髓后，交钢丝分别穿入各骨折的相应部位，充分冲洗后，用纱布洁干，放入合适的假体。

然后将钢丝捆扎牢固。前外侧组进行的19例手术其方法是一样的，仅手术入路不一。15例全髋关节置换组是考虑身体情况较好，生存时间较长，对其髋臼修复后置入相应的人工髋臼。应用骨水泥型75例，生物型6例。而内固定组则DHS钉内固定治疗72例，GAMMA钉治疗26例。均在手术室C型臂X线机透视牵引下进行。

2、结果

2.1一般情况比较一般情况比较：关节置换组手术时间为58~135分钟，平均75分钟。术中失血量350ML~680ML平均480ML。输血量0ML~600ML,平均250ML。81例中均有合并症。而固定组手术时间为63~130分钟，平均为80分钟。

术中失血量为380ML~820ML。平均500ML。输血量0ML~600ML，平均240ML。98例中共79例有不同程度的合并症，而有19例未查到有合并症。术中一例因下肢静脉血栓脱落致肺栓塞形成而死亡。

2.2手术后并发症以及疗效对比关节置换组术后1天开始进行功能锻炼。5天进行下地活动，住院时间为15天~28天，平均为18天，出现下肢静脉血栓形成15例。经早期发现并及时治疗后恢复，下床未见有再发生者;合并有术后精神异常5例，经治疗恢复者4例，1例发生两次脱位后，患者家属放弃治疗而死亡。

而行内固定患者术后1天可进行床上功能锻炼。下床负重活动时间为术后2、5月~24月。住院时间18天~35天，平均为25天。出现下肢静脉血栓形成32例，突发肺栓塞形成12例，死亡7例，术后长期卧床而2年内死亡6例。术后发生肺部感染6例，脑血管意外出现精神异常8例。

术后一例发生髋关节不能活动，X线片发现固定股骨头的主钉太长而进入髋关节内，经保守治疗后一月仍不能恢复而行髋关节置换。三月后X线片显示，股骨颈干角变大，骨折畸形愈合15例，骨折不愈合且股骨颈干角变大，产生股骨头切割现象，内固定的固定头内的螺钉与髋臼接触不能正常下床活动14例。

而二次行人工髋关节置换6例，其余8例长期卧床在2年内死亡。术后半年随访对其功能评价按照黄公怡等方法，关节置换组优良率为97、5％，差2、5％;随访三年以上者35例未见有明显松动及不适现象发生。而行内固定组优良率仅达65、3％，差34、7％，而二者对比有明显的差异。

3、讨论

3.1股骨粗隆间的解剖特点以及固定材料的要求正常情况下，人体的股骨近端是一种适应特定功能状态的具有最优化结构的力学材料。股骨近端由于颈干角的存在，形同悬梁。但因为沿存在着股骨距这一特殊结构，则如同在悬梁下方附加了一个斜向支撑杆，这样就形成了一个类似桁架上、下弦杆;股骨距及与之平行的主压力骨小梁则相当于桁架的斜杆。

这一结构无疑较悬梁更为合理，在承重时，股骨近端所承受的弯应力和剪应力将因有“斜杆”的支撑而大减少，股骨粗隆间骨折使股骨近端固有的类桁架结构遭到破坏。

而临床上设计的内固定物均不能完全达到股骨粗隆间的正常力学形状，不能完全消除其剪应力在股骨上端的作用，在骨折固定后就会产生股骨头切割现象，内固定的螺钉与髋臼接触不能正常下床活动，亦可有虽未产生股骨头切割现象，但出现颈干角变大的畸形愈合。

3.2对股骨粗隆间骨折人工髋关节置换的治疗其难度主要是股骨距及大粗隆受到破坏，失去正常的解剖标记，股骨近端缺少有效的支撑结构，所以在髋关节设计上有加长柄型人工股骨柄。以增强植入假体的稳定性。而且对于臀肌附着的大粗隆碎骨块以及髂腰肌附着的小粗隆可以用钢丝捆扎，以维持各肌肉的正常肌力及髋关节的稳定性。

在手术中如果股骨大粗隆及股骨距骨折难以复位及固定时，可以先确定股骨的髓腔中心，扩髓后，用钢丝先行穿过，待用骨水泥灌入髓腔将股骨柄打入后，使其各骨块用骨水泥稳定股骨柄的同时可以将骨折块暂时给予固定，将钢丝扎紧，三月后骨折可以愈合。

3.3老年股骨粗隆间骨折的特点分析老年人多伴有多种慢性病，如高血压、糖尿病、脑血管疾病、下肢静脉栓塞、肺心病等。而骨折后的患肢及全身活动明显减少，甚至不活动，生命在于运动，老年人如果不运动，在床上卧床三月以上，骨折的并发症在老年人身上更容易发生。最明显的是下肢深静脉血栓形成，且其可以形成下肢静脉血栓脱落肺栓塞死亡。

护理不当时发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染;严重者均可以发生死亡。而长期卧床减少活动量可以导致血流缓慢，脑血栓形成。所以过去的此类骨折病人多数保守治疗死亡率极高。而目前的内固定也出现比较高的并发症;

当前的髋关节置换技术及各生产商对人工股骨柄的加长特制材料比较成熟，对于70岁以上老年人，尤其是伴发有多发病的患者，预计生存时间不长者，为了防止骨折后的并发症发生，早期进行下床活动及各种功能锻炼。均可进行人工关节置换治疗此部位骨折。

3.4老年患者进行人工髋关节置换的注意事项老年患者手术风险极大，常合并有手术禁忌症所包含的多种合并症，所以极易发生医疗纠纷;但对于老年患者其进行手术内固定与关节置换二者的手术风险来说是一样的，此患者主要风险在于手术过程中的麻醉。

对患者的手术风险估计，能引起围手术期内致死的风险因素均应充分了解。在术前进行充分的术前检查，才能在术中将所要防止患者发生的意外给予及时处理。

其主要措施包括

1.术前要进行充分的术前检查，除常规的各种内脏功能检查外，一定要加上双侧下肢的彩超以检查双侧下肢的静脉有无血栓形成，有无脱落的迹像，并进行相应的处理。

2.术中麻醉应注意加强肺部感染的防治，应尽量不用全身麻醉，宜采用腰麻硬外麻醉或腰硬联合麻醉为主全身麻醉对呼吸道有明显的影响而且有老年患者术后不宜苏醒，自然死亡现象发生。

3.老年患者各种代偿能力较差，且术前多有血红蛋白低下，而血红蛋白不仅有输送氧气和排除二氧化碳的作用，而且还可产生氧化氮，帮助把氧气输送到人体组织，起到扩张血管和维持血压的功效。所以术前一定要将血色素提高到90克/升以上。术中应按照补血量同出血量的原则进行。

4.术中尽量应用加长柄假体，而生物型应以柱型加长型号。

5.手术中对大小粗隆应用钢丝进行捆扎，进行暂时稳定，可以起到保持肌张力，患者早期下床活动疼痛明显减轻，可以早期进行功能锻炼。

6.应提高对髋部骨折术后精神障碍的认识，并给予及时处理，高龄股骨粗隆间骨折术后早期并发症较多、发生率高，严重者可危及生命，必须认真对待。

小结：对于老年患者髋关节部位的股骨粗隆间骨折患者，为了使患者早期下床活动，减少并发症的发生，减少死亡率的发生。对于体质较差、预计生存时间不长者，明显有骨质疏松患者，均应进行人工关节置换术。