胃切除、贲门切除后并发症的治疗

腹腔镜手术治愈胃大部切除术后严重胆汁反流合并食管裂孔疝一例

患者**，男，76岁，因“胃大部切除术后34年，反流伴胸骨后烧灼样疼痛不适3年”入院。

患者34年前出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐，于某医院诊断“十二直肠溃疡”，并开腹行毕Ⅱ胃大部切除术治疗，不适症状明显缓解。术后偶有恶心、上腹部轻微隐痛不适，口服“胃必治”可缓解。3年前出现严重胃液反流、胸骨后烧灼样疼痛、口苦等不适。反流主要见于平躺后，常有夜间被反流物呛醒，伴大量胃液反流入口腔、鼻腔、气管，反流后常出现剧烈咳嗽，咳出物为黄色黏液和部分食糜，伴有发热，予以拍背、漱口、喝水后可逐渐缓解，发热时需静脉滴注抗生素治疗。近3年无法平躺，几乎是坐着睡觉，平素通过饮食控制和睡觉时床头垫高可明显减少反流的发生。

既往无冠心病、高血压、糖尿病等慢性病病史。

入院胃镜检查提示大量胆汁反流；食管测压结果提示：UES压力低于正常，松弛功能欠佳；食管蠕动协调性差，体部中段传导中断，均为失效蠕动波。

在完善上述相关检查后，在全麻下对患者行“腹腔镜下（Dor）胃底折叠+食管裂孔疝修补术+腹腔粘连松解术+空肠Roux-en-Y吻合术”（术中见腹广泛腔粘连，并逐一剪开分离，见膈裂孔明显增大，部分腹段食管和胃底疝入胸腔，将疝入胸腔的腹段食管和胃底拉入腹腔，修补增大的食管裂孔，并行胃底折叠抗反流，于原胃―空肠吻合口近侧靠近吻合口处切断空肠输入袢，将空肠输入袢与空肠输出袢行空肠Roux-en-Y吻合），术后恢复顺利，不适症状基本消失。

讨论：

毕Ⅱ式胃大部切除术后改变了正常解剖生理关系，碱性胆液、胰液、肠液经胃空肠吻合口流入胃中，破坏胃粘膜屏障，导致胃粘膜充血、水肿、糜烂等改变，表现为上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸治疗无效，较为顽固。治疗可服用胃黏膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物。症状严重者可行手术治疗，一般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会，可减轻患者因胆汁反流带来的不适。