颞下颌关节紊乱病的“梯度诊疗”

人类的耳朵前面有一个小关节，叫颞下颌关节(Tempromandibular joint)，它将颅骨与下颌骨连接起来。正是这个关节使得下颌可以进行运动和行使功能，这是全身运动最频繁的关节。

什么是颞下颌关节紊乱病?

颞下颌关节紊乱病(Tempromandibular joint disorder, TMD)，是口腔颌面部常见病之一，是口腔临床发病率最高的四种疾病之一(龋病、牙周病、颞下颌关节紊乱病、错颌畸形)。颞下颌关节紊乱病好发于青壮年，女性多见，以20～30岁患病率最高，发病率达28％～88％。颞下颌关节紊乱病分为咀嚼肌紊乱病、结构紊乱病、炎性病和骨关节病类。主要特点为下颌运动异常、关节区疼痛、弹响与杂音等，部分患者伴有头痛、耳部症状，甚至颈肩痛。某医院教授通过万例的颞下颌关节紊乱病患者临床诊疗，提出了“序列梯度治疗”的治疗方案。

①3M治疗：对于临床发病初期伴有头痛症状的患者，采用Modality(物理治疗)， Manual(手法治疗)，Movement(运动治疗)。物理治疗包括依靠仪器。对于TMD，常用的理疗有，湿热敷，超声波，短波，低频电疗等，物理治疗目的是抗炎，镇痛。手法治疗就是各种牵伸stretching和松动手法mobilization，主要作用是增加TMJ的mobility，就是增加它的各个方向的活动度，包括开口度，前伸，和左右侧偏。运动治疗指的是通过设计动作，在专业的指导下，重新训练神经肌肉的控制能力，力图恢复颞下颌关节正常的运动。

②咬合板治疗：牙齿、关节、肌肉、神经是紧密联系在一起的，当四者作用不协调则可能导致颞下颌关节紊乱病。咬合板的类型有几十种，但是在颞下颌关节紊乱病的诊疗中常用的也就五六种，如全牙列稳定咬合板、下颌前伸导位咬合板、全牙列解剖咬合板、枢轴咬合板等等。主要是调整咬合关系、肌肉、髁突及关节盘的位置关系，从而逐渐建立起稳定的“髁盘”关系。这种稳定，将带来新的应力改变，从而治疗颞下颌关节紊乱病。

③注射治疗：也叫“弹性补充疗法”，临床研究和基础研究均证实颞下颌关节紊乱病的患者其关节腔内“关节液”减少。所以我们尝试将关节液的成分(医用透明质酸钠凝胶或医用几丁糖)，注射入关节腔内，起到“润滑、修复、抑菌、平衡”的作用，从而减小摩擦、减少炎性因子的渗出，改变关节盘的运动来治疗颞下颌关节紊乱病。

④关节腔灌洗术：颞下颌关节上腔灌洗术是一种介于手术治疗和非手术治疗之间的临床治疗方法,主要作用机理有两种，其一是灌洗术可松解关节腔内细小粘连，改变关节腔内环境，去除炎性物质及疼痛因子，恢复正常的关节内压，减少炎性液体渗出。其二是消除吸杯效应，指的是下颌异常运动如夜磨牙、紧咬牙使得关节负荷过大，关节上腔产生过大的负压，当负荷去除时，关节盘中份和关节结节分离，而关节盘的周缘仍吸附于结节和关节窝表面，关节盘的复位活动受到限制。颞下颌关节上腔灌洗术主要适用于颞下颌关节结构改变的患者，如可复性盘前移位伴绞索和不可复性盘前移位的早期患者。对于出现急性疼痛和张口困难的患者，病程越短，治疗效果越好；病人越年轻，治疗效果越好。此外，对颞下颌关节滑膜炎和骨关节炎亦有明确的治疗效果。

⑤颞下颌关节镜微创治疗：颞下颌关节镜用于颞下颌关节疾病的诊疗已经20多年，但因为种种原因，在国内推广的还远远不够。这与颞下颌关节病治疗理念的变化，及关节镜治疗疗效不确定性都有关系。颞下颌关节镜治疗创伤小，它通过切开皮肤2个“花生仁”大小或更小的孔(5～10毫米)，将摄像头、手术器具伸入颞下颌关节内，在显示器监视下，医生可诊断和治疗各种关节疾病。通过关节镜，可在直视下进行关节腔灌洗、关节前带粘连松解、关节盘复位、关节囊紧缩等手术操作。与传统开放手术相比，关节镜微创手术切口小、对周围组织损伤小、手术时间短、出血少、瘢痕隐蔽、并发症少且又可在局麻下实施，较易于为患者接受。

⑥开放手术：外科手术不是TMD的主要治疗手段,这一概念已被国际大多数TMD 专家所接受。目前手术的适应症仅仅局限于序列保守治疗效果不佳，病人颞下颌关节有明显的器质性破坏和严重功能障碍，罹患此病的患者已无法正常工作生活，患者迫切要求手术且在被告知手术效果可能不佳的情况下仍然强烈要求手术。患者为手术治疗所付出的代价和所担风险总是要比保守治疗者大。任何治疗对于患者来说都是要有付出的,包括时间、经费、忍受疼痛和精神压力、副作用、并发症、后遗症、组织或器官的损伤和丧失以及各种意外等。因此，在我们数万名TMD患者中，真正做做开放手术的比率只有10％左右。

无论主诊医生选择哪一种治疗模式，总是希望自己的患友病症改善、好转、治愈甚至根治。因此，高明的医生选择的一定是让患者的付出尽可能最小，而让患者所得到的治疗效果尽可能最大。这种比值越大，越是最佳选择。

疗效最大化原则,是任何“好大夫”应该考虑的原则，也是颞下颌关节紊乱病治疗方法选择的黄金定律。