年青女性甲状腺癌术后妊娠期注意事项

1、妊娠期特异性甲状腺相关指标参考范围的建立

妊娠期甲状腺相关指标正常范围与非妊娠人群不同，源于妊娠本身可导致甲状腺功能改变。在妊娠早期，雌激素水平骤升导致甲状腺素结合球蛋白增多，血清总甲状腺激素水平逐渐升高到孕前的150％，至孕16~20周趋于平稳，直到分娩。妊娠早期促甲状腺激素（TSH）水平常出现轻度降低，因为循环中人绒毛膜促性腺激素显着升高，其与TSH有一个相同的α亚基，可刺激TSH受体增加甲状腺激素的合成而出现轻度甲状腺功能亢进（甲亢）症状。同时，碘在胎盘的降解加快，并通过肾脏清除增加，T4在胎盘脱碘形成反T3，甲状腺激素的外周代谢因此而增加。综合以上因素，妊娠期甲状腺相关指标正常范围应与非妊娠人群不同。

2、妊娠期甲亢对妊娠造成的影响

妊娠甲亢本身和不恰当的治疗过程都会对母体和胎儿双方造成负面影响，若孕期甲亢控制不佳，可导致早产、胎儿宫内发育迟缓、低出生体重、先兆子痫、充血性心衰和胎死宫内。但若治疗过度，可致胎儿甲减。

由于促甲状腺激素受体抗体（TRAb）可以通过胎盘，且孕22~26周高滴度的TRAb是胎儿及新生儿甲亢的危险因素，因此对现患Graves病，或孕前因Graves病接受同位素碘治疗的孕妇，应在孕22周前检测甲状腺自身抗体，若TRAb超过正常值上限3倍，则胎儿甲亢发生风险明显升高，可表现为宫内发育迟缓，胎儿心动过速，胎儿甲状腺肿大，骨龄加速，羊水过多，早产和胎死宫内。

当TT4高于妊娠特异性参考范围上限1.5倍，TSH0.1mIU/L、TRAb阳性时需要考虑抗甲状腺治疗。

3、妊娠期甲减对后代发育的影响

甲减孕妇更易罹患流产，贫血，妊高症，胎盘早剥，产后出血等产科合并症。未经治疗的妊娠甲减可导致胎儿早产、低出生体重、新生儿唿吸窘迫综合症的发生率上升，胚胎死亡和围生期死亡风险亦增加。

诸多动物试验表明，甲减母鼠子代的身体发育、智力发育及对外界刺激的反应性均差于正常母鼠子代。如皮肤发育不良，上皮厚度变薄，毛囊数量下降，毛发减少。沙特阿拉伯的学者观察了药物性甲减母鼠子代发育情况，发现甲减母鼠子代顶臀长及骨骺生长板厚度均显着小于对照组。巴西学者观察到甲减母鼠子代对热刺激反应阈值降低，即对热刺激反应性增高，但机械刺激阈值无明显变化。另有学者进行了经丙硫氧嘧啶处理的甲减母鼠子代脑部亮氨酸代谢变化的试验，发现甲减母鼠子代脑部亮氨酸氧化显着增加，甘露醇向糖脂及糖蛋白转化减少，提示脑细胞代谢异常，经三碘甲状腺原氨酸（T3）治疗后的成年子代中，以上变化可被纠正。

妊娠甲减的危险因素包括孕妇年龄超过30岁，合并其他自身免疫疾病，曾经接受过颈部放射治疗，服用影响甲状腺功能的药物（如胺碘酮，碳酸锂等），使用含碘造影剂，持续性TPOAb阳性，甲状腺疾病家族史或既往史，存在甲状腺肿或甲减症状。

4、越来越受到重视的妊娠亚临床甲减

亚临床甲减的诊断同样依靠实验室检查得出，血清TSH超过妊娠特异参考值的上限，血清FT4在正常范围之内可诊断。现行指南推荐，对妊娠期亚临床甲减伴TOPAb阳性的孕妇进行L-T4治疗，可减少不良妊娠结局。但对TPOAb阴性的亚临床甲减孕妇，因循证医学证据不足，既不反对，也不推荐L-T4治疗。我国学者在使用L-T4对TPOAb阴性的亚临床甲减孕妇进行治疗后发现，可维持其妊娠全程的TSH正常水平。

5、低T4血症对妊娠的影响

低T4血症在妊娠妇女中十分常见，其定义为血清TSH水平正常，FT4水平低于参考值范围的第5或第10个百分位点，此时孕妇只能提供足够的甲状腺激素维持自身代谢，而不能提供充足的甲状腺激素保证胎儿正常发育。为了避免出生后喂养因素的干扰，一项生后3周的新生儿行为能力评估显示，评分偏低的新生儿，其母多有孕12周时低T4血症，但跟孕24周及32周时T4水平并无明显相关。这亦间接证明，孕早期是胎儿神经系统发育的关键时期，保证此期的胎儿甲状腺激素供给十分重要。同样，我国学者观察到妊娠早、中期低T4血症的孕妇，其子代20~30月龄时的智力评分和运动评分均低于对照组。

6、单纯甲状腺自身抗体阳性

习惯性流产发生于1％~2％的夫妻，造成习惯性流产的因素多种多样，包括染色体异常、盆腔解剖异常、抗心磷脂抗体阳性、内分泌疾病（如未控制的糖尿病、高催乳素血症及甲状腺疾病）等。甲状腺功能正常的甲状腺自身免疫状态患者，其自然流产率为正常人群的2~5倍。在我国，适碘地区育龄妇女TPOAb与TgAb的阳性率分别为9.8％和9.0％，妊娠早期约有10％~20％的孕妇单纯TPOAb或TgAb阳性而甲状腺功能正常。

7、碘营养状态对妊娠期甲状腺疾病的影响

碘是合成甲状腺激素的重要原料，对胎儿脑组织神经元迁移和髓鞘形成都至关重要。孕妇及乳母需要每天摄入250μg碘来保证胎儿发育和婴儿的喂养。严重的碘缺乏会不仅导致母体和胎儿甲状腺肿、流产率增加、死产及新生儿死亡率增加，更可造成后代不可逆的神经系统损害，如呆小症。

综上所述，甲状腺疾病在妊娠期十分常见。在所有妊娠期甲状腺疾病中，甲减和亚临床甲状腺功能异常（包括亚临床甲减、单纯甲状腺自身抗体阳性和低T4血症）均可增加不良妊娠结局的发生，并且影响后代的身体发育和智力发育。妊娠早期碘营养充足对后代智力发育亦非常重要，保证孕妇充足的碘摄入是一个全球性的公众健康问题。

选择妊娠期特异性参考范围诊断妊娠期甲状腺疾病有利于避免漏诊TSH轻度升高和FT4轻度降低的亚临床甲状腺功能异常孕妇。对妊娠期甲减、亚临床甲减及亚临床甲减伴TOPAb阳性的孕妇进行及时的L-T4治疗，可减少不良妊娠结局，并逆转子代的智力受损。对于单纯性低T4血症和单纯性TPOAb阳性孕妇接受L-T4治疗是否明确受益，尚需更多大规模干预性随机对照试验证实，虽然现行指南不推荐也不反对L-T4干预治疗，认为，L-T4不良反应较少，治疗依从性佳，若经过患者知情同意，干预治疗可能获得潜在的临床益处。