肝脏肿瘤选何种影像学检查方法最好

目前用于肝脏的病变的影像学检查，主要涉及肝癌，特别是患有各型病毒肝炎、肝硬化病人中早期肝癌的检出，或与某些相关疾病的鉴别方面。涉及影像学检查手段：超声检查、CT检查、MRI检查、血管造影检查、PET-CT检查等。究竟选择哪种方法效果好呢?特别是早期癌灶的检出、癌灶与相似非癌灶的鉴别。

实际中，常常遇到这样的情况“我做体检发现肝脏有一个病变，怎么才能确诊呢?我做了CT，又做了核磁(MRI)，都确诊不了，有人建议再做PET-CT，费用一次得一万多，我做不做呢?”像这种现象，经常遇到，你去问有些大夫，他也未必说清楚，可能最后建议你做肝脏穿刺活检(即扎进一针从中抽取点东西做化验)。

超声检查：最为常用，简便、经济，一些水平很高的超声诊断专家可检出早期病变并在病变鉴别诊断方面造诣很深。但实际中一般都将超声作为筛查手段，超声检查重复性差，意思是每次检查、不同大夫其检查结果多有不同，是因为受检查者的手法、技巧影响以及超声本身检查原理的限度。

举一例：肝肿瘤，超声结果却未见异常。CT检查疑为肝脏肿瘤，行MRI检查诊断为肝脏恶性肿瘤(胆管癌)，超声检查却未见异常。本人拿着MRI图片请超声专家重新检查，结果仍未见病变。原因是在超声图上该病变与正常肝脏背景没有回声的差别(见图)

附核磁图：核磁诊断肝脏恶性肿瘤，大小为3.8cm。超声检查却不能发现，这不属于漏诊，而是超声的应用限度(即由于病变组织和正常肝组织二者间声像图界面相似，对此超声就分辨不出来)。

另一例超声检查漏诊肾肿瘤(在这里是以肾肿瘤为例说明一下超声对肿瘤检查中的客观缺陷)：有一病人MRI检查发现右侧肾后上部肾皮质有一个外凸的肿瘤，约3.5cm，其中有较多的脂肪或变性脂肪(见图)，疑为错构瘤，之前2012-2013年的三次超声检查均未发现病变，故此，特意邀请超声诊断专家给予复查，之前告知右肾肿瘤，超声检查后回复并没有发现异常，并询问具体病变位置。本人携带MR片到场也一同观看，这次超声检查看到了肿瘤。之前为什么看不到?超声专家回答3点：病变位于肾脏的背侧并贴近腰大肌，位置很深;且病变含较多脂肪与肾周脂肪混同;检查需要特殊的角度和手法，否则不能发现。

附核磁图：核磁发现右肾肿瘤3.5cm(箭)，超声检查曾漏诊，采用特殊手法才能看见

此例提示，就某些脏器病变而言，超声检查确时有一定限度，需要客观地对待。

CT检查：以前的普通CT都已淘汰，目前CT指螺旋CT，螺旋CT有很多档次，比如单层、4层、8层、16层、64层、128层等等，越高端，扫描速度越快，接受射线量也少。目前的CT技术主要在肺部检查、冠状动脉造影具有其他手段不可替代的优势，对肝脏的检查不及MRI，特别是对微小病变的漏诊率很高。如果仅作肝脏的CT平扫用于搜寻病变，其价值还不如超声。

CT碘油造影可以发现很微小的肿瘤，并用于射频消融治疗时定位，但如果是乏血供的肿瘤，也不能发现和诊断。

PET-CT(派特CT)：主要用于恶性肿瘤的搜查，比如胃癌，术前看一看身体其他部位有没有转移灶;恶性肿瘤在身体当中分布的数量;恶性肿瘤治疗后疗效评价等。虽然敏感，但特异性差，比如一些炎症病变或者某些良性病变(损伤、血管瘤等)都可以表现颇似癌瘤，有些并不易区分。因此该方法多是作为配合其他影像检查的辅助方法

1、根据国内外文献的报道，对于原发性肝癌，PET-CT显像阳性率在50-60％，不是太高，因为目前一般使用的示踪剂为18-FDG，一部分分化良好的肝细胞肝癌摄取18-FDG不是太高，接近正常肝细胞;另一部分分化较差的肝细胞肝癌，恶性程度较高，对18-FDG有较高的摄取，可以此明确诊断。2、对于转移性肝癌诊断效果良好，其显像阳性率在90％以上。

磁共振检查(MRI)：就本文开头举出的病者疑问而言，磁共振检查是有效诊断方法。很多人甚至包括知名学者认为MRI确诊1.0cm以下的微小肝癌很困难(2000年之前的MRI设备受限于于软硬件技术，腹部的影像特别是对较小的病变不及高端CT)，但是我们在临床实践中使用最新型的磁共振机，无论是1.5T或3.0T(当然是3.0T更好)对诊断微小肝癌确实具有很高的应用价值。近两年中，使用3.0T诊断1.0cm癌灶近20个，经治疗效果很好，我们的MRI检查效果得到北京卫生部北京医院、301医院、协和医院、北京佑安医院等专家赞扬，协和医院介入治疗专家刘巍主任曾多次治疗经我们诊断的微小肝癌病例。需要指出，MR检查需要规范，我们对每个病人的磁共振上腹部检查要求必须完成5个扫描基本序列(按照北京医院杨正汉教授的指导设计)，并根据需要做多期动态增强。否则，不合格的磁共振检查是不可能满足诊断要求，更不可能做出正确诊断。本人论著《3.0T

MR检出和诊断1.0cm微小肝癌应用体会》一文，刊登在核心期刊《实用放射学杂志》。

(需要说明：①磁共振机软硬件要符合检查需求，因为有的厂家的设备确实性能差;②所做的扫描检查严格按照要求进行，不能省略)

门诊见闻：

2014年5月22日下午，我出门诊时，有一位老者进门询问：“我想挂一个杨主任的号”“您看病?”“我不看病”“不看病，挂号干什么?”“想认识一下，见见面”。原来他是特意想感谢一下。他姓李，是廊坊市的病人，按照他的名字在影像诊断工作站调出了他在2013年12月27日的图像资料(影像号：492084)，MR诊断：微小肝癌(5mm)(见下图)。李先生告诉说，他拿到诊断结果的次日就带着片子和诊断结果去北京佑安医院治疗，看到MRI诊断结果，佑安的医生觉得不可思议，这么小的病灶，核磁竟敢直接做肝癌的诊断?表示不可信。接下来的检查结果证实了肝癌的诊断并做了治疗。出院时李先生问佑安医生，MR诊断对吗?医生点头赞叹不已，并说如此高的影像诊断水平不曾见到。

附图：

CT平扫未发现明确病变 核磁T2WI可见明确的结节(箭)

核磁DWI及增强扫描可见明确的病灶(箭)，综合分析后MR诊断微小肝癌

综上所述，对本文的题目涉及的问题，我的建议是：

1、搜寻肝脏早期癌灶(高危人群，如肝硬化、乙肝、肝癌术后、甲胎蛋白升高者等)肿块或用于结节性病灶的诊断与鉴别，建议采用规范的MRI检查，实用有效。

2、当超声检查发现或怀疑肝脏有病变而不能确诊时，建议选择规范的MRI检查。

3、一般的CT的检查不如MRI敏感。CT碘油造影与MRI配合使用更佳。

4、PET-CT(派特CT)对原发性肝癌的敏感性只有一半左右，只适合于恶性度高的癌灶。