精神分裂症的药物治疗（一）

精神分裂症的病因：

目前认为精神分裂症的发病与以下多种因素有关系:性格特点，不良事件，压力，意外因素，遗传因素等等，真正的病因不明。精神分裂症等精神疾病是大脑的疾病，作为最复杂的器官:大脑，内部结构极其复杂，以亿为单位的大脑神经细胞彼此之间有着异常复杂的联系。目前认为精神分裂症患者大脑的神经递质出现了失衡，尤其是多巴胺(DA)，5-羟色胺(5-HT)的异常与精神分裂症关系最大。那么抗精神病药物可以治疗精神疾病的原因就在于：作用于大脑的神经递质系统，使大脑神经递质趋向平衡和正常。

抗精神病药物的分类：

1、按照药物发明的先后，分为老药：氯丙嗪，奋乃静，舒必利，氯氮平等，还有新药：奥氮平，阿立哌唑，齐拉西酮，喹硫平，氨磺必利，利培酮等。

2、按照药理的不同又分为经典抗精神病药：氯丙嗪，氟哌啶醇，舒必利等以及非经典抗精神病药物：氯氮平，奥氮平，利培酮，喹硫平等。

3、按照药品的剂量，分为高效价药物：氟哌啶醇，奋乃静，利培酮等，还有低效价药物：氯丙嗪，氯氮平，喹硫平等。区分的方法是看每一片的单位：如果一片的剂量是1mg，2mg的就是高效价药物。剂量是25mg，50mg的，就是低效价药物。两种药物各自有着不同的药理特点和临床使用注意事项。

4、按照药物的作用时间长短，又分为长效药：只有一种口服长效药：五氟利多，管一周，其他长效药均为针剂：哈利多，氟奋乃静癸酸酯，哌泊塞嗪棕榈酸酯，利培酮长效微球等，打一次能管2-4周的病情。以及短效药：几乎所有口服药都是短效药。。

5、 价格不同又分为便宜药和贵的药物。如果经济条件不好的话，吃便宜的国产药就行，如果经济条件很好，那就吃进口的，进口的药物品质要稍好一些，但是国产药性价比更高，大家不要盲目迷信进口药。

注意：药物的疗效和价格不成正比，贵的药不一定疗效更好。

6、按照疗效又可分为疗效好的和疗效一般的药物。

7、 按照副作用的大小又可分为副作用大和副作用小的药物，

所以评价一个药，要从多个层面进行分析：疗效?价格?副作用?药理学特点?每一种药物都有其优点和缺点，合理选择，正确使用抗精神病药物，可不是一件简单的事情。

我主要从疗效，副作用来评价药物，毕竟疗效好，副作用小的药物是我们大家都追求的目标。

决定疗效的关键就是药物的药理作用，而药物的药理作用取决于药物的化学结构式。

如何使用抗精神病药物：

按照疗效，可以把几十种抗精神病药物分为疗效最好，疗效较好，疗效一般三个层面。就好比是军队，军队里面有王牌部队和一般部队，王牌部队战斗力就强，老打胜仗，这个王牌部队就好比是疗效最好的抗精神病药(王牌药)，当然啦，王牌军也会打败仗，用来比喻疗效最好的药有时也会治不好患者的病，这是因为药物治疗有个体化差异，但是总的来说王牌药的疗效是最好的，治好病的可能性最大。

注意：服用任何抗精神病药物，都要定期查血常规，肝功，血糖，心电图，发现问题及早解决。

一般来说，首次发病的患者往往疗效好，如果多次复发，病程较长的话，治疗起来就越棘手，疗效往往不好。

我的用药思路：主要是根据患者的病情选药，

1、如果患者处于急性期或者复发期，症状明显，大量幻觉妄想，冲动等等，还是尽早使用强效药物(王牌药物)，以便尽快控制症状。

2、如果患者阳性症状(幻觉妄想)不明显，阴性症状重的话，可以考虑选择对阴性症状疗效相对较好的药物治疗，比如氨磺必利，舒必利，阿立哌唑等。

3、如果病情平稳，原来药物副作用重，可以加用缓解副作用的药物;也可以逐步减量原来药物，换用副作用小的药物维持治疗。

用药的几个方法

1、一般来说，药量加要慢慢加，减得话慢慢减，具体几天加减，要看患者的病情和患者对药物的耐受情况。

2 、 一般来说用药原则是单一使用药物，系统治疗：药量要够，服药时间要够，疗效不好，调整治疗方案：加量，换药或者合并用药。

3、如果单一使用多种药理作用不同的药物疗效不好，或者副作用大，合并用药也是经常使用的方法，有时合并用药会起到更好的疗效。

合并用药的原则：不要把药理作用相似的药物合并使用，要把药理作用不同的药物合用，高效价药物与低效价药物合用，长效药物与短效药物合用。希望起到1+12的效果。

抗精神病药物的评价及分析

先说一下抗精神病药物的副作用，几乎任何一个抗精神病药物都有副作用，药理不同，副作用也不同，比如高效价的药物往往容易引起锥体外系副作用，而低效价药物容易引起困倦、肥胖等，我们不要谈副作用就害怕，更不要认为患者会越吃越傻，我们正确面对副作用，积极预防，积极处理副作用，积极复查各项化验和检查，积极观察患者的表现，积极回应患者的不适主诉并及时处理就可以了。要想患者康复，耐受并且接受副作用也是我们要付出的代价。我会专门写一篇药物副作用的文章给大家看的。

理想的药物：疗效好，副作用没有，实际上这只是理想，任何一个药也不可能治好所有的精神分裂症患者，至于副作用，还没有有那个药可以说没一点副作用。

一、强效药物(王牌药)我要详细的介绍王牌药物。

1、氯氮平：

世界公认的最有效的抗精神病药物，也是治疗难治性精神分裂症的首选药。常用剂量：150-400mg/日。

我还是一名实习医生的时候，跟着老院长出门诊，老院长当时70多了(1996年)，是我们国家最早的一批精神科医生，他对我说氯氮平是一个好药，疗效卓越。我的实习医院是济宁精神病院，建于1948年，前身是军队医院，曾收治抗美援朝时患精神障碍的军人，当我实习时，患者穿的都是军装，我当时经常去收发室拿班里的信件，医院收发室的一名工作人员也穿着军装，原来他也是一名患者，住院时间相当长，病情恢复的也很好，就让他在收发室帮忙，可以自由出入医院，后来熟悉了，聊过他的病情，据他讲还是服用氯氮平恢复的正常。举着两个例子是说在2000年以前，新的非经典抗精神病药物比较少的时候，氯氮平是经常使用的，疗效卓越的药物，包括我刚毕业时，收治的新患者，往往首选氯氮平，疗效好，患者锥体外系副作用小，我是经常用。

然而随着对抗精神病药氯氮平物的认识深入，新的药物不断用于临床，对氯氮平也有了更新的认识，我对他的评价是：天使和魔鬼的化身，天使是比喻疗效好，魔鬼是比喻副作用大。氯氮平的副作用：白细胞减少，心脏副作用：心率快，影响心脏功能，影响血糖，便秘，流口水，嗜睡，肥胖等等，这些副作用发生率均较高，要求经常查白细胞。那么目前临床如何使用氯氮平呢?这个药物现在是三线用药，最后才考虑使用，多用于难治性精神分裂症，或者小剂量合并使用也是可以的，只要剂量应用合适，副作用控制在能接受范围内，氯氮平仍然是一个优秀的王牌药物。

国外对于氯氮平的使用也是如此，三线药物，多用于难治性精神分裂症，服用氯氮平期间：刚开始服时，一周查一次血常规，3个月后2周查一次，半年后1个月查一次，再过几年以后，3-6个月查一次，为了早发现白细胞减少这个最严重的副作用，早发现早处理，白细胞减少会痊愈的。1970年代发明氯氮平后，欧洲患者出现了几粒因为白细胞减少致死的患者，结果欧洲禁用，后来才重新开始使用氯氮平，1970年代我们国家仿制成功后一直在用，采取及时复查白细胞的方法。较好的预防了这个副作用的发生。

2、奥氮平：

从名字上就可以看出，奥氮平和氯氮平是不是有点关系啊，没错，氯氮平和奥氮平在化学结构式上非常接近，就像兄弟俩。在国内用于精神科临床已有10多年了，临床实践证明该药对阳性症状(幻觉妄想)以及阴性症状(孤僻、退缩、懒散)均有卓越疗效。常用剂量10-20mg/日，个别患者可能要用到30mg，副作用远比氯氮平要小。常见的副作用有：困倦，肥胖，肝功高，个别女性患者也会影响月经。锥体外系副作用小(锥体外系副作用是指抗精神病药物引起的手颤，肌张力高，身上发紧，活动不灵活，坐立不安等副作用)。价格贵也是一个缺点吧，10mg进口的大约52元多，国产的18元多。

我在1998年时收治了一位年轻女性患者，上大学2年级，诊断精神分裂症，病情非常严重，服用氯氮平。3个月后恢复的很好，一直服药维持，2000年查出白细胞减少，后换用奥氮平，服药至现在，每日5mg，患者顺利大学毕业，后来又考上硕士，北大博士，已毕业当上了大学老师。

我对奥氮平是很喜欢的，因为患者用上这个药大多能恢复得比较好，除了治疗精神分裂症，对于躁狂，还有抑郁症，奥氮平也都有不俗的表现，当然了，奥氮平也不是万能药，也会对一些患者疗效不好，王牌军也会打败仗吗。

奥氮平的常见副作用：肝功异常，困倦，肥胖，血糖异常，个别女性患者月经不正常，罕见迟发型运动障碍。及时复查各项化验，复查心电图，及早发现问题还是较容易解决这些问题的。

3、氟哌啶醇：

这是一个老药，在欧洲氟哌啶醇被誉为抗精神病药物的“金标准”，因为这个药疗效好，但是他有一个大问题：太容易出现锥体外系副作用，患者往往不舒服，还没等加到治疗量就出现严重副作用了，长期使用也容易出现迟发型运动障碍(TD)，这些副作用严重干扰了氟哌啶醇的使用，如果患者能耐受副作用，往往疗效会比较好。常用剂量8-16mg吧。据说国外的氟哌啶醇质量好，副作用小，只是听说。氟哌啶醇的长效针哈里多，副作用较小，适合长期维持治疗。3-4周肌注一次，每次50-100mg。

现在对于严重兴奋的患者，短期肌注氟哌啶醇注射液是最常用也是最有效的方法。还有就是电休克治疗，前一段时间氟哌啶醇注射液缺货，我们大家都说精神科没法干了，可见氟哌啶醇注射液在临床上的重要性。因为除了氟哌啶醇注射液，别的疗效好副作用偏小的针剂还真没有。

顺便提一下，利培酮是在氟哌啶醇的基础上研制出来的，化学结构上有一定的关系，是远亲的关系。而五氟利多和氟哌啶醇属于同一大类的药物，关系更密切一些，是近亲的关系。

决定疗效的关键就是药物的药理作用，而药物的药理作用取决于药物的化学结构式。

4、 氨磺必利

目前国内最新的抗精神病药，法国研发的药，有研究表明：它的疗效可以和奥氮平，氯氮平相似，欧洲用的多，到底如何还需要临床验证。先把它视为王牌药吧，常用剂量400-1200mg/日，价格较贵，200mg大约19元左右。

我用了有限的几例，是与奥氮平合用的，疗效似乎还不错。

400-600mg/日对阴性症状较好，800-1200mg/日对阳性症状较好，资料是这么说的。

我是非常希望这个药能有好的疗效，好些年没出疗效好的王牌药了。

和氨磺必利关系最接近的是舒必利，这两个药是近亲，但是舒必利抗精神病的作用弱，对于阴性症状效果较好，有个最大的副作用是影响泌乳素，造成女性患者不来月经。舒必利最初是作为治疗恶心呕吐的药物研发出来的，后来发现有治疗精神分裂症的作用。

对与每一位患者来说，不管吃那种药，只要你吃着效果好，副作用小，这就是好药.

至于每一位患者服用哪种药物合适，则要考虑到患者的病情，既往用药经历及服药后的效果，患者对药物的耐受情况，副作用情况，还要考虑到患者的经济情况，综合考虑后做出决定，然后再随访患者，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复，让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上，

我作为一名医生，心中会充满无限的自豪和幸福。