会诊手记－－乳腺癌化疗致严重肺部损伤乎？

病情简介

患者女性，40岁，海南人。右乳癌术后半年，多程化疗后，胸闷、气促、咳嗽3月，加重1月。患者2012年初发现右乳腺癌，采用CET方案化疗6周期（环磷酰胺＼表阿霉素＼多西他赛），具体剂量不详。2012年5月行乳癌改良根治术。术后病理：右乳侵润性导管癌，脉管见癌栓，同侧腋窝淋巴结3/12转移。免疫组化：ER(-),PR(-),HER-2(-)。术后再次以同方案化疗一周期。化疗后出现全身皮疹，以颜面部、四肢为重。皮肤科考虑药物性皮炎，并进行治疗，效果不佳，病情未缓解。出现胸闷、气促，咳嗽，咳少量白色泡沫痰。近1月胸闷、气促，咳嗽加重，给予无创正压给氧，抗炎、抗真菌等治疗，病情无好转，要求会诊。海南医学院附属医院放疗科卢彦达

体格检查

神清，端坐呼吸，加压给氧中。全身皮疹，有糠皮样脱屑，以颜面部、四肢为重。浅表淋巴结未触及肿大。胸壁乳癌改良根治术改变，切口愈合，未触及结节。两肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音及少许湿性罗音。

辅助检查

胸片、CT示：两肺可见毛玻璃样改变，多发片状及结节影，双侧少量胸腔积液，见图1-7，考虑:1、肺部感染，霉菌性不排除；2、双肺转移瘤不排除。血、痰多次培养未见细菌、霉菌生长。血象、肝肾功能大致正常范围。其他器官未见明确转移灶。肿瘤标记物检查阴性。纤支镜及经皮肺穿刺、胸腔积液穿刺不能耐受未检。

本人意见

1、双肺转移瘤可能性不大。尽管为三阴乳腺癌，病理脉管见癌栓，年轻患者，恶性程度高，易转移，但化疗力度大，在化疗中短时期出现如此大面积的转移，似不多见。肺部病灶不符合转移瘤表现，而以间质改变为主。在未进行抗肿瘤治疗下，胸腔积液生长缓慢，也不符合转移瘤表现。他器官未见明确转移灶，肿瘤标记物检查阴性，也不支持肿瘤扩散的存在。目前无法取得病理检查证实，待病情好转后，纤支镜及经皮肺穿刺、胸腔积液穿刺检查可明确。

2、肺部霉菌性感染值得怀疑。血、痰多次培养未见霉菌生长，正规足量、足疗程的抗霉菌治疗无效。

3、化疗致严重肺部损伤可能性大。肺部影像学表现符合间质损伤改变，有化疗病史，重要的是在化疗中有皮疹出现，且一直没有控制，这是个有重大意义的线索。另外，血、痰多次培养阴性，抗炎、抗真菌治疗无效，不支持感染。

事实的真相是不是这样？有待于病人的进一步观察与随访，也欢迎同仁不吝赐教，参与讨论，谢谢大家！

图１

图２

图３

图４

图５

图６

图７