中枢性疼痛与神经外科止痛手术

疼痛不仅可以是疾病的一种症状，其实有些疼痛本身就是一种疾病，例如中枢性疼痛、幻肢痛等神经病理性疼痛，一直是临床上的治疗难题，严重影响患者的生活质量和健康状况。随着社会进步和经济发展，疼痛的治疗也越来越受到重视，迫切需要安全有效的治疗方法来消除疼痛。国际上早在100多年前，疼痛就已经纳入了神经外科的诊疗范畴，神经外科止痛手术历史上也曾经历过几次潮起潮落，直到近二三十年，才真正得到较为广泛的认可和应用。十多年前，国内的北京、上海等少数几个较大的功能神经外科中心也开始陆续着力于疼痛的手术治疗研究，相继开展了多种神经外科止痛手术，在临床上取得了可喜的疗效。实际上，神经外科止痛手术的治疗对象主要是针对顽固性神经病理性疼痛，其中最常见的适应症是中枢性疼痛[1]。首都医科大学宣武医院功能神经外科胡永生

1 中枢性疼痛的临床特点

中枢性疼痛是指中枢神经系统病变或功能失调所引起的疼痛，原发病变在脊髓或脑，常见病因有出血、梗塞、血管畸形、肿瘤、外伤、感染、多发性硬化、神经元变性、脊髓空洞症等。从广义上讲，帕金森病的疼痛，甚至颅神经根入髓区血管压迫造成的三叉神经痛和舌咽神经痛也应归为中枢性疼痛。

中枢性疼痛继发于中枢神经系统的病变或功能障碍之后，可即刻出现，也可数月或数年后出现，多数在数月内发生。疼痛多位于感觉减退、感觉缺失或感觉异常的躯体部位，范围可累及局部、整个肢体、半身或头面部。烧灼样痛是最常见的疼痛类型，其它如刀割样、针刺样、撕裂样、压榨样、紧缩样疼痛以及牵拉痛、隐痛、跳痛等，既可以单独存在，也可以合并出现。临床上疼痛可以是任何性质、任何形式的，强度可高可低，各种内在或外界的刺激，如触物、寒冷、情绪波动等常常可以诱发或加重疼痛。

中枢性疼痛大多数持续存在，阵发性加剧。病程迁延不愈，进行性加重。常伴有中枢神经系统病变的其它表现，如头痛、偏瘫、截瘫、单瘫、失语、共济失调、颅神经损害症状、躯体感觉障碍、大小便功能障碍等，此外，疼痛部位的感觉异常和感觉过敏也是常见症状，轻微的触摸、冷热等正常刺激即能引起剧烈的疼痛反应。

目前，中枢性疼痛还没有通用的有效治疗方法。由于镇痛药物、神经阻滞等方法的疗效有限，神经外科止痛手术往往是主要手段，加上多种疗法的联合应用有时能取得较好效果[2]。

2 中枢性疼痛的常见类型

2.1卒中后中枢性疼痛 卒中后中枢性疼痛（Central post-stroke pain, CPSP）是最常见的中枢性疼痛，各种脑血管病变都可引起，发病率高达8%左右。由于脑血管病患者数量庞大，CPSP的例数也相当可观。卒中分为出血和梗塞，可能因为梗塞较为多见，所以临床上由梗塞引起的CPSP也更多一些。卒中范围的大小并不是引起CPSP的关键，更重要的因素是卒中的部位，常见的能够导致CPSP的部位包括：延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、中央后回的皮层或皮层下，其中延髓背外侧和丘脑最常见[3,4]。

CPSP的范围一般较大，常常累及半身、半侧躯体或半侧头面部，绝大多数伴有其它神经系统阳性症状和体征，如感觉异常、肢体瘫痪、共济失调、吞咽呛咳、声音嘶哑、复视、失语、锥体束征阳性等[3,4]。

2.2脊髓损伤后疼痛 脊髓损伤后疼痛（spinal cord injury pain, SCIP）是脊髓损伤常见的后果之一，多达2/3～3/4的患者会出现。除了运动功能障碍、括约肌功能障碍，SCIP往往是最大的烦恼和痛苦。SCIP是否发生和轻重程度可能与多种因素有关，如损伤的原因、节段、严重程度等，一般认为机械性损伤、枪击伤引起SCIP的机率较大。国际疼痛研究会将SCIP分为两大类，伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛；进一步又细分为5种类型，伤害感受性疼痛分为肌肉骨骼疼痛和内脏疼痛；神经病理性疼痛分为损伤平面以上疼痛、损伤平面疼痛和损伤平面以下疼痛[5]。需要神经外科手术治疗的主要是后两种[6]。

损伤平面的SCIP多为锐利、剧烈的电击样、枪击样、烧灼样、刀割样或针刺样疼痛，有时合并束带样感觉异常，分布在损伤平面对应的节段性区域，范围一般不超过上下2个脊髓节段，常见于脊髓神经根或神经丛撕脱的患者。损伤平面以下SCIP则位于损伤平面以下的部分或全部区域，常伴有中枢性感觉减退、幻肢痛或去传入性疼痛，多在脊髓损伤后很早出现，大多数为烧灼样、刀割样等性质的疼痛，常伴有感觉过敏；脊髓的完全性损伤或不完全性损伤都能引起这种疼痛。

3 目前常用的神经外科止痛手术

神经外科止痛手术的基本原理是在疼痛传导通路的某个水平阻断传导，或者降低相关神经核团、大脑皮层的异常兴奋，对疼痛的调制和形成进行干扰或抑制，从而达到缓解或消除疼痛的作用。神经外科止痛手术的历史久远，最早开展的脊神经后根切断术在1889年，距今已120多年，此后陆续出现了脊髓前外侧束切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术、扣带回切开术、额叶皮质切除术、额叶下纤维束切断术等多种术式，曾得到过不同程度地应用，但由于长期疗效和并发症的问题，这些术式在国际上逐渐地已少有开展，国内实际开展的例数也不多。

实际上国内外在临床上应用最广泛、疗效最满意的神经外科止痛手术当属颅神经根微血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛，也有很多学者把这两种疼痛视为特殊类型来对待。除此之外，近年来国际上报道较多、日益得到重视和肯定的神经外科止痛手术主要有以下几种：

3.1 脊髓背根入髓区切开术 脊髓背根入髓区（dorsal root entry zone, DREZ）切开术始于20世纪70年代，通过毁损脊髓背角的RexedⅠ~Ⅳ板层，破坏痛觉传导的二级神经元（背角神经元），同时可以部分破坏脊髓丘脑束和脊髓网状束，减少疼痛冲动的上传，从而消除疼痛。能够有效治疗脊神经根撕脱伤后疼痛、SCIP、幻肢痛、截肢痛、疱疹感染后遗神经痛等，止痛效果足够强大和持久，国内外文献报道的长期有效率均超过80%[7-9]。

有学者在臂丛神经根撕脱后疼痛和SCIP患者DREZ切开术中，采用脊髓表面电极监测脊髓背角神经元场电位，可记录到自发放电异常活跃，反复间断出现高频率、高波幅、爆发样放电；DREZ切开后异常放电消失。这提示脊髓背角神经元存在的异常活跃自发放电，很可能与疼痛的发生有关[10]。DREZ切开术在国外已经较多应用，成为治疗臂丛神经根撕脱后疼痛和SCIP的首选术式，但国内开展得还不广泛，目前仅有北京、上海个别较大的功能神经外科中心在实际应用[11]。

3.2 立体定向中脑加扣带回毁损术 20世纪80年代以后，随着神经影像学、立体定向技术和微电极记录技术的发展，脑内靶点定位的精确度极大提高，中脑毁损术的准确性和安全性大大改善，并发症显著降低，因而重新受到学者们的重视。中脑的脊髓丘脑束和三叉丘束分别是躯体和头面部的痛觉传导到达丘脑之前在脑内走行最集中的部位，可以用较小的毁损灶比较完全地阻断。扣带回在解剖上联系着纹状体、前丘脑、海马、边缘系统、额叶皮质等结构，对控制精神状态和情绪反应有重要作用。扣带回毁损切开后患者的焦虑、抑郁、强迫等症状得到改善，疼痛也会明显缓解。

但是，单纯毁损一侧中脑或双侧扣带回前部的长期疗效不稳定，而联合毁损中脑加双侧扣带回前部的长期止痛效果较为满意。一般认为，疼痛存在躯体感觉和情感反应两个主要通路，毁损一侧中脑的传导束能够阻断对侧的躯体感觉通路，而毁损双侧扣带回前部能够阻断情感反应通路，如果联合毁损中脑和双侧扣带回前部，就可以把上述两个通路同时阻断，因而会获得更为确切持久的止痛效果[12,13]。

3.3 神经电刺激术 神经电刺激术是近十多年来逐渐得到广泛认可和推崇的神经外科止痛术式，采用植入刺激电极和永久脉冲发生器，通过慢性电刺激对疼痛的传导、呈递、形成等环节进行调制，达到减轻或消除疼痛的效果。根据刺激部位的不同，可以分为周围神经电刺激术（peripheral nerve stimulation, PNS）、脊髓电刺激术（spinal cord stimulation, SCS）、脑深部电刺激术（deep brain stimulation, DBS）和运动皮层电刺激术（motor cortex stimulation, MCS）。

SCS主要适用于背部手术失败综合征（failed back surgery syndrome, FBSS）、复杂性区域性疼痛综合征（complex regional pain syndrome, CRPS）、带状疱疹后遗痛、周围神经损伤后疼痛、肢体缺血性疼痛以及心绞痛等[14]。DBS和MCS则适用于各种中枢性疼痛、去传入性疼痛等[15]。其中，SCS和MCS的止痛效果更为确切和稳定。

神经电刺激术具有创伤小、可程控、可测试、可逆转等优点，在欧美发达国家的疼痛神经外科手术治疗中已经得到了广泛应用，甚至有些已成为首选术式。在国内，较为昂贵的费用在一定程度上限制了其在临床上的广泛应用，目前还只有北京、上海、深圳等少数城市在开展，但是神经电刺激术的技术优势和应用前景毋庸置疑。

4 存在的问题与对策

虽然神经外科止痛手术的临床应用正越来越受到重视，但如何科学、安全、有效地开展和推进，仍然面临着一些问题。

首先，各种神经外科止痛手术的适应症尚待进一步明确和细化，可能不同类型的疼痛需要选择不同的术式治疗才能获得较好的疗效。例如，CPSP适合采用MCS治疗，而SCIP应用DREZ切开术疗效更佳。同样是CPSP，如果存在完全性肢体瘫痪、明显脑萎缩，可能MCS的疗效也不会太满意。同样是SCIP，如果感觉仍存在，SCS应该有效；如果感觉完全缺失，恐怕只有DREZ切开术才能奏效。这些经验和推断，都还需要大宗手术病例的长期临床研究结果来加以确认和修正。

其次，神经外科止痛手术的顺利开展不仅仅要依靠显微外科技术和立体定向技术，还需要比较完备和先进的神经电生理监测技术来“保驾护航”。感觉诱发电位、运动诱发电位、肌电图、皮层电图、脊髓电图、皮层刺激、脊髓刺激、神经微电极记录等多种术中电生理监测技术的应用，既可以提高手术的安全性，也能够提高手术的有效性。显然，这限制了此类手术短期内可能只适合在较大的功能神经外科中心应用，客观条件不完备的，不宜仓促开展。

第三，止痛手术不是唯一的治疗手段，往往需要多种方法综合应用，特别是药物治疗和心理治疗应该得到足够重视。有些经外科止痛手术不一定能够完全消除疼痛，可能只是部分缓解或控制疼痛，此时需要根据患者的具体病情继续服用镇痛、抗癫痫、抗抑郁或抗焦虑药物，加上适当的心理治疗，都可以巩固和提高手术疗效。

最后，不容忽视的一个问题是专业医生培训和疼痛患者宣教的严重不足。神经外科医生日常工作主要面对的是大量的肿瘤、外伤、血管病患者，对于功能神经外科、特别是疼痛方面的理论知识和手术技能相对缺乏了解，这无疑限制了神经外科止痛手术的深入开展。另一方面，神经外科医生往往并不会直接面对众多的疼痛患者，真正需要也是必须要采用神经外科止痛手术治疗才能有效控制疼痛的中枢性疼痛患者，应该有一个顺畅的渠道来获得相关知识和推荐，这既需要加强对患者的健康宣教，也需要所有的疼痛治疗医生对此都有所了解，最重要的还是应该加强在疼痛治疗上的多专业、多学科的互补和协作。

5 展望

国内外疼痛医学的发展方兴未艾，神经外科止痛手术的应用也日益受到重视和关注。作为神经外科医生，其实面对的主要是那些经过常规治疗效果不佳或无效的顽固性神经病理性疼痛，虽然在疼痛患者人群中的比例不大，但病例的绝对数并不少，而且个个都是治疗的难题。

神经外科止痛手术是有效的治疗手段，特别是对于中枢性疼痛而言，可能是目前疗效最好的方法，有必要在临床上得到更为广泛的应用和研究。随着神经电刺激术、经颅重复磁刺激、程控药物输注等神经调制技术的不断出现和应用，为疼痛的神经外科治疗提供了崭新的治疗理念、先进的技术手段、多样的可能性和广阔的应用前景。