有理有据 科学治疗老年肿瘤

随着社会的进步、经济的发展，人们的生活水平和接受的医疗服务逐步提高，我国正逐步进入老龄化社会，与之相伴随的是，老年人已成为恶性肿瘤的最大罹患人群。目前恶性肿瘤已成为60~79岁人群的主要死因，在美国超过50%的肿瘤和70%的肿瘤相关死亡发生在65岁以上的老人，据估计，到2030年大约70%的肿瘤患者是65岁以上的老人。山东省千佛山医院肿瘤化疗科梁婧

作为肿瘤学专业的医务工作者，面对日益增多的老年肿瘤患者，工作方向应做出哪些合理调整？当一位老年患者诊为恶性肿瘤，其家属因为病人年龄或是伴发的慢性疾病而准备放弃治疗时，我们可以提供哪些具有科学依据的合理化建议？

目前，我国缺乏同时具有肿瘤学和老年病学专业知识的医务人员，相应的老年肿瘤学发展也处于起步阶段。而在欧美国家，经过十多年的发展，基于大量多中心的临床研究，已形成了关于老年肿瘤治疗的独立理论体系，美国国家癌症研究网（NCCN）连续多年出版并更新老年肿瘤学临床治疗指南。以上的诸多研究进展有力地支持了肿瘤学专业医生，向老年肿瘤患者提供科学、系统、合理的医学建议。

一、年龄不是老年肿瘤患者是否接受治疗的决定因素

老年患者可分为三类：⑴65~75岁是年轻老年患者；⑵76~85岁是老年患者；⑶85岁以上为高龄老年患者。NCCN老年肿瘤学临床治疗指南指出，较大的年龄不应是拒绝改善生活质量和有效延长生存期的有效抗肿瘤治疗的理由。循证医学证实，具有良好身体状态的老年人对化疗的耐受性与年轻患者相当，尤其是同时给予了积极的支持治疗时。在治疗的选择和耐受性方面，患者的生理状态、合并症和偏好是主要影响因素。

二、科学地综合评估老年患者的身体功能状态

虽然针对肿瘤患者的功能状态已有ECOG和KPS评分，但鉴于老年患者多伴有年龄相关的合并症，影响了其对抗肿瘤治疗的耐受性，科学、系统地评估老年患者的身体功能状态对于评估其预后和治疗的安全性尤为重要。Balducci 与Extermann教授建立的综合老年人功能评价系统（CGA）已获得国际肿瘤学界的广泛认可，主要包括：

⑴生存期预估；

⑵功能状态评估（生活能力ADL评分、日常使用器械能力IADL、易损老人调查VES-13等）；

⑶合并症评估（成年合并症评估ACE-27、Charlson合并症指数CCI、累积疾病分级标准CIRS等）；

⑷复方用药评估（Beers标准、用药正确性指数MAI、老年处方筛查工具STOPP及提醒医生正确治疗的筛查工具START标准等）；

⑸营养状况评估（MNA）；

⑹认知功能评估（MMSE和MoCA评估表、老年抑郁评价标准GDS等）；

⑺老年综合症评估：每位老年患者是否存在老年综合症将直接影响其治疗的选择与预后。老年综合症主要包括痴呆、谵妄、抑郁、不良应激、衰弱、疲劳、摔倒与骨质疏松等，以上每一种症状均有数种评估量表。

三、如何为老年肿瘤患者选择合理的抗肿瘤治疗

美国国家癌症研究院（NCI）综合癌症中心Moffitt Cancer Center老年肿瘤专业的领导者Balducci教授是国际老年肿瘤学会的创始人，综合老年人功能评价系统的创建人之一，Martine Extermann教授是现任国际老年肿瘤学会主席，美国NCCN老年肿瘤部主席。两位教授在十多年间主持了百余项欧美多中心临床研究，制定了SAOP2筛选问卷、日常使用器械能力评价标准IADL、老年累积疾病分级标准CIRS-G、微型精神状态检查MMSE、微型营养状态评估MNA、合并症记录评分表等老年身体功能状况评估体系。同时，开展了70余项针对50种常用化疗方案的老年风险评估临床研究，创建了高风险老年患者化疗风险分析系统CRASH，针对每位老年肿瘤患者做出个体化的多因素化疗风险评估。以上这些基于循证医学研究的评估体系，为科学、系统、合理评估老年肿瘤患者的预后、选择治疗方案提供了有力的理论与临床实践的支持。通过评估，相较于身患多种慢性疾病的70岁患者，一位身体功能状态良好的85岁以上的高龄老人可能有更好的治疗耐受性，并能从抗肿瘤治疗中有更大的获益。

四、针对老年肿瘤我们可以开展的相关工作

肿瘤的预防与治疗包括：高危人群筛查、行为学干预与健康教育、诊断、预后评估、治疗、疾病复发与生存支持等七方面。目前，肺癌仍为我国老年患者的第一高发肿瘤，但随着生活习惯和膳食结构的改变，在未来的20~30年间，我国可能出现与欧美国家同样的肿瘤流行趋势，即老年人群中前列腺癌、乳腺癌、结肠癌等肿瘤高发。基于以上几种类型肿瘤在老年患者中均有较长的生存期，肿瘤防治全程的七个方面均为我们的工作重点。

通过2012-2013年我作为访问学者在Moffitt Cancer Center老年肿瘤专业进修学习，以及Balducci 与Extermann教授在专业学术方面给予的大力支持。目前我院肿瘤化疗与生物治疗科可以开展SAOP2筛选问卷、日常使用器械能力评价标准IADL、老年累积疾病分级评价CIRS-G、微型精神状态检查MMSE、微型营养状态评估MNA、合并症记录评分等关于老年身体功能状况及高风险老年患者化疗风险CRASH分析。为老年高危人群的筛检与行为学干预、老年肿瘤患者的身体状况、预后与治疗选择，提供科学、系统、合理的医学指导与干预。

同时，基于我科在肿瘤生物治疗方面的处于国内先进水平，积极开展老年肿瘤患者及高危人群的免疫功能监测与免疫预防干预，并将肿瘤生物治疗与手术、化疗、靶向治疗、放疗、微创治疗等相结合，为老年肿瘤患者提供有效、安全的综合抗肿瘤治疗。