一、一般资料
自2012年3月至2013年5月，我科应用经皮椎间孔镜技术治疗153例(168个椎间盘)腰椎间盘突出症患者，其中特殊类型椎间盘突出21例，包括复发性椎间盘突出症6例(L3-4 1例，L4-5 4例，L5-S1 1例);
合并退变性椎体滑脱的老年患者15例(16个间盘)(L3-4 3例，L4-5 7例，L5-S1 4例，L4-5和L5-S1 1例)，年龄49-86岁，平均43.6岁，男13例，女8例，患者术前均有不同程度的下肢放射性疼痛和/或腰骶部疼痛。症状加重最短半个月，最长8个月，平均5.6个月。
突出类型：突出型11例(12个间盘)，脱出型7例，游离型3例;椎间孔内型3例(13.64G)，椎间孔外型1例(4.55G)，旁中央型15例(68.18G)，中央型3例(13.63G)。
本组老年患者均有不同程度基础疾病，包括高血压病、心脏病、 慢性支气管炎、 肺气肿、 糖尿病、 陈旧性脑梗等。
入选标准：
(1)开放手术后复发病例
(2)经正规保守治疗3个月以上效果不佳或无效
(3)有神经根压迫症状者，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。
(4)合并有退变性椎体滑脱的老年患者，年龄大于60岁。
(5)经影像学及体格检查评估无腰椎不稳表现。
术前常规检查：
(1)摄正侧位和动力位X线片，以判断椎间孔形态和大小、髂嵴高度、脊柱形态和稳定性，确认穿刺部位和方向，
(2)行腰椎CT和MRI检查，观察腰椎间盘突出部位和类型，是否伴有腰椎管狭窄和钙化，以确定手术方式、工作套管的置入位置和方向。
二、手术方法：
(一)术前准备
术前和患者详细的沟通以保证术中能够很好的配合;移动式“G”型臂X光机;局麻药物(0.5％利多卡因注射液)和消炎止痛药;欧乃派克造影剂和亚甲蓝注射液9:1混合液10ml;生理盐水3000ml术中持续灌注。
(二)手术方法
1、麻醉及定位：患者侧卧位，患侧在上，“G型臂x线机下正位透视标定腰椎棘突中线和椎间隙的水平线，侧位标定一条经下位椎体后上缘的侧位线，该侧位线与经椎间隙的水平线的交点为穿刺点，对L5-S1椎间盘，在正位透视下标定髂嵴最高点连线和经L5-S1椎间盘上缘的水平线，侧位透视下标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线，该侧位线与髂嵴最高点连线的交点即为穿刺点。穿刺方向为S1椎体后上缘。
2、穿刺与间盘造影：常规皮肤消毒铺巾，用0.5％利多卡因注射液15-20ml逐层穿刺浸润麻醉至关节突部位，用18号穿刺针沿标定线方向穿刺至下位椎体的上关节突前下缘，再用前端弯曲15°的22号穿刺针经18号穿刺针经椎间孔插入椎间盘内，行间盘造影，可见到造影剂随着间盘脱出方向分布。
3、置入工作套管：取出22号穿刺针，在沿18号穿刺针置入导丝，以导丝为中心切开约7mm长的切口，再沿导丝置入直径2mm的一级导杆(可酌情选用直导杆和弯导杆)再次透视确定正侧位导杆的位置，正位导杆头端位于椎弓根内侧缘;
侧位导杆头端在下位椎体上关节突前下缘沿导杆逐级插入3.5、4.5和5.5mm扩张导管扩大手术通道，取出3.5、4.5扩张导管，再抽取0.5％ 利多卡因针2-3mm推入上关节突上，再沿2mm直径的一级导杆插入3mm直径的环钻，绞除上关节突外侧缘部分骨质。正位透视见环钻位于上下椎弓根内侧缘连线，侧位环钻位于下位椎体后上缘。
取出环钻，再将3.5mm扩张导管沿一级导杆置入，将5mm直径环钻置入绞除，正侧位确定位置准确，再分别将4.5和5.5mm扩张导管和6.5mm.、7.5mm的环钻分别置入绞除上关节突外侧缘部分骨质，扩大椎间孔，最后再将7.5mm直径的斜面工作套管置入，开口方向朝向椎间盘。
4、置入椎间孔镜，摘除间盘组织：
经工作套管置入椎间孔镜，经3.7mm内镜的中央工作通道，使用不同型号和角度的髓核钳，髓核剪取出和切除突出、脱出、和游离的间盘组织，探查和松解神经根，同时用双极射频镜下止血和消融纤维环皱缩成形，可见神经受压解除后结束手术。
(三)术后处理
常规放置引流管，移除工作套管并予固定，次日拔出。检查患者直腿抬高试验是否有改善，下肢疼痛缓解程度，次日带腰围下床活动。同时应用脱水、营养神经药物，术后3个月内避免重体力劳动和剧烈运动。
(四)疗效评价标准
患者腰腿痛视觉模拟疼痛评分(VAS)按疼痛程度分为0-10分，0分代表无疼痛、10分代表最严重疼痛。
Macnab标准：优：腰腿痛消失，下肢感觉运动正常，活动无受限;良：偶有轻微腰腿疼痛但不影响工作和生活;可：腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药;差：手术后症状无改善，甚至加重，需长期使用止痛剂。
(五)统计学处理
应用SPSS11.5软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，手术前后资料采用进行配对t检验，P0.05表示差异有统计学意义。
三、结 果
所有21例患者均获得定期门诊和电话随访，随访时间1-13个月，平均5.6个月。术后症状均获满意改善或消失。无术中硬脊膜撕裂和血管神经损伤等并发症发生，无下肢一过性痛觉过敏和烧灼样神经痛表现,无感染病例;3例术后出现下肢乏力表现，肌力IIICIV级，感觉正常，不影响站立行走，2-3周恢复正常。
本组平均手术时间50min(30―80min)，平均住院时间6d(4-8d)。下肢神经支配区域使用VAS评分，术前8.9±2.3分，术后3天为2.1±1.6分，末次随访时1.6±1.4分。术前、术后对比，结果有统计学差异(p0.01)。参照Macnab疗效评定标准，优15例，良6例，可1例，差0例，优良率为95.45G。
四、讨 论
1、经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症特点：
经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症是在经皮椎间盘切吸术的基础上不断发展而来，在局麻下于棘突中线旁开10-14cm处，经腰椎侧后路经皮穿刺，逐级扩张穿刺通道，不需牵拉硬膜囊和神经，可以将7.5mm的工作套管经椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙，在内窥镜直视下取出突出、脱出、游离的间盘组织;
解除对神经根和硬膜囊的压迫，该手术在局麻下进行，既不损伤腰椎后方组织，也不破坏腰椎重要的骨关节韧带结构，对腰椎的稳定性无明显影响。另外对椎管内的神经组织无明显干扰，不会导致椎管内明显的出血和粘连，手术具有创伤小，费用低，出血少，恢复快等优点，所以受到了医患双方的青睐。
2、手术适应症的选择：
经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症是经扩大的椎间孔直接进入硬膜外腔前侧间隙，可以在内窥镜直视下取出或摘除巨大突出、游离、脱出的间盘组织及神经根管的扩大，最终达到了真正意义的髓核摘除和神经根直接减压松解，从而解除症状。适应症为：巨大突出型、脱出型、游离型的椎间盘突出。但随着人们对疾病认识的深入和手术技术的提高，手术适应症也在不断扩大。
但具体适应症的选择应在原有适应症的基础上，根据手术者操作技巧和患者的不同情况，选择不同病例，建立个体化方案，以最小的创伤来达到最佳治疗效果。术中综合应用Tessys技术 和Yess技术优点，规避风险，采用“靶向”技术，到达病变区域，成功安全地完成压迫神经的间盘组织的摘除和神经减压松解。
3、两种特殊类型椎间盘突出症的特点：
(1)复发性腰椎盘突出症是指腰椎间盘切除术后症状缓解至少6个月以上，其后出现同一节段同侧或对侧间盘组织再次突出压迫神经根。术后复发是椎间盘手术失败的主要原因，复发率为5％～11％。传统治疗方法仍以经典的后路椎板切除减压髓核摘除为主;
但因初次手术所造成的局部解剖结构改变和椎管内外不同程度的纤维瘢痕粘连，使腰椎间盘的翻修手术不但具有较高的手术并发症，如硬脊膜的撕裂和神经根的损伤，以及小关节突破坏所造成脊柱不稳，而且还具有较高的手术操作难度，极高的神经根和马尾神经损伤风险。
为提高手术的安全率和降低手术操作的难度，充分的解剖结构显露、广泛的软组织剥离和从邻近节段未手术的椎板间隙入路是腰椎间盘翻修术最常采用的手术方法。扩大减压常会造成脊柱稳定性的进一步破坏，需同时行椎间植骨加椎弓根内固定融合术，手术时间长、出血多、风险大、并发症多，已有诸多教训。
尽管METRx的腰椎间盘微创翻修术已有成功的报道，但因需经原切口进入，手术难度仍然很大，存在一定的挑战性和局限性。椎间孔镜技术经侧方椎间孔入路避开了初次手术在后方形成的瘢痕组织并降低了硬膜囊撕裂和神经损伤的风险。工作通道是通过扩孔钻获得，无需干扰瘢痕组织可以直接切除突出椎间盘等压迫神经组织，达到直视下减压的目的。
术中即可观察到神经搏动与心跳一致是神经充分减压的标志。本组6例复发性腰椎盘突出症均经椎间孔镜技术治疗取得了满意效果，无并发症发生。因病例尚少，需要进一步实践与总结，但其与后路开放手术和后路镜相比有着非常明显的优势。
(2)合并退变性椎体滑脱的老年患者：老年人腰椎间盘突出症状不典型，病程较长，反复发作，常继发不同程度的腰椎管狭窄，且多合并有基础疾病，以致开放手术耐受性差或成为禁忌症，而放弃手术治疗，使老年人长期受到疾病的折磨，非常痛苦。椎体滑脱常被认为是脊柱不稳定的表现，需要复位固定。传统的方法是后方入路椎板切除、椎管减压，不仅创伤大、出血多、恢复慢，而且影响腰椎的稳定性。
合并退变性椎体滑脱的老年患者，多表现为神经根受压症状，病程较长，腰部症状已不明显，初期滑脱不稳定表现已经自行稳定，只要进行神经根减压松解即可达到治疗目的。如经后路开放手术，腰椎稳定性必将受到进一步的破坏，需要椎间融合和经椎弓根螺钉内固定术，手术创伤更大，常使医患双方都惧怕风险而放弃手术，而无法得到治疗。
近年来，随着对其病理机制认识的不断深入和技术的进步，提出了“精准脊柱外科”手术的理念，更小的侵袭减压手术渐成趋势。因此，对于年龄较大的无法耐受手术的老年患者;
且基础疾病不能接受开放手术者;经临床评估无明显不稳定的退变性滑脱者，椎间孔镜技术可以达到直视下减压松解受压神经根的目的，而又不破坏脊柱的稳定性，创伤小、出血少、并发症少、恢复快、痛苦小、花费少、安全有效等，多数病人可以耐受。本组15例患者均取得了满意的效果。因此，椎间孔镜技术不失为合并退变性椎体滑脱的老年患者的一种可以选择的有效治疗方法。
但应注意的是：在退变性椎体滑脱中，椎间高度丢失，神经根管上下径变小;上下椎体终板边缘的骨赘生长，上下关节突增生、肥大、内聚以及滑脱等导致神经根管前后径及其内侧开口区域也变得狭小和拥挤以及硬膜囊和神经根的移位。因此手术操作一定要注意避免造成神经根的挤压，随时询问病人的反应，必要时应用环钻扩大椎间孔入路达到减压目的，以改善症状。
综上所述，经皮椎间孔镜技术是治疗复发性椎间盘突出症和合并退变性椎体滑脱的老年腰椎间盘突出症患者的有效方法，具有创伤小，出血少，并发症少，安全可靠，不破坏脊柱稳定性等优点，可以合理采用。
