世界卫生组织对于乙肝预防治疗指南有什么启示？

3月12日世界卫生组织在土耳其发布了题目为《GUIDELINES FOR THE PREVENTION, CARE AND TREATMENT OF PERSONS WITH CHRONIC HEPATITIS B INFECTION》乙肝防治文献。中国乙型肝炎病毒携带者和患者众多，同时，由于药物可及性差、治疗水平参差不齐等原因，乙肝患者就诊效果不甚理想。为了积极推动乙肝指南的应用，造福广大肝病患者，中国肝炎防治基金会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会与世界卫生组织合作， 5月15日在北京组织该指南中文版的发布。这部指南是国际上首部从政府管理角度针对慢性乙型肝炎病毒感染进行预防、关怀和治疗的指南。

指南着眼于全球的公共卫生问题：

和以往学术委员会发布的指南不同，WHO着眼于全球的公共卫生问题，制定的指南是为国际政府间卫生组织制定政策、标准提供依据，以指导各国卫生项目的政策制定，宗旨是使全世界人民获得尽可能高水平的健康。目标人群是各国项目管理者（特别是中低收入国家，制定乙型肝炎政策的参考）。重点是要考虑经济水平较低的国家和地区，平衡个体和群体的利益，为资源有限地区提供可实施的策略。因此在推荐的具体策略上着重了这些资源有限地区的可及性，均衡了不同地区的简化统一。 这部指南以卫生管理人员和关护慢性乙肝患者的医务工作者为主要受众，旨在帮助中低收入国家加强乙肝预防、关怀和治疗，其中有以下几点内容需要我们关注，在临床工作中应用。

首先，强调肝纤维化评价的重要性。

目前多数学者认为，如果能够得到及时治疗，肝纤维化甚至早期肝硬化可以得到逆转。因此，对慢性肝病肝纤维化程度的评估是判断病情、决定治疗及随访疗效的关键环节。指南强调了肝纤维化评价的重要性，推荐用无创肝纤维化（血清学检查和影像学检查）检测方法检测肝纤维化，考虑到资源有限地区的可及性，推荐APRI（只包含AST及PLT两个指标）用于肝纤维程度的评价。

对经济条件允许的地方可用瞬时弹性成像或FibroTest作为首选非侵入性诊断方法。FibroScan是一种新型的肝纤维化无创检测仪器，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级。对于临床表现较轻的慢性乙型肝炎，如果FS检查提示存在明显肝纤维化，就要尽早进行抗病毒、抗纤维化治疗；如果慢性肝病患者肝硬度值持续升高，需要及时分析病情变化、注意调整治疗方案；对于肝炎肝硬化失代偿期患者，如果FS检查结果50KPa，要高度警惕原发性肝癌；如结果60KPa，要注意预防上消化道出血。目前在北京地坛医院应用于临床检查中，初步分析显示与肝穿结果的相关性不错。

其次，重点强调肝硬化人群的治疗。

指南建议对于肝硬化患者，无论是否为代偿期，也无论年龄、ALT水平及HBeAg如何，甚至对HBV DNA的水平都不需要评价均需积极抗病毒治疗。对于无肝硬化的成年人，年龄大于30岁，ALT持续升高(未限定具体数值)、HBV DNA高于20000IU/l,也应进行抗病毒治疗。

对于暂时不需要治疗的人群强调了密切检测的重要性。建议无肝硬化临床证据、丙氨酸氨基转移酶持续正常，且乙肝病毒低水平复制的患者，不需立即治疗，但应持续监测。

再则，旗帜鲜明推荐替诺福韦或恩替卡韦为一线药物。

对于一线药物的选择，指南旗帜鲜明地只推荐具有高耐药屏障的核苷(酸)类似物替诺福韦或恩替卡韦。另外对于2-11岁儿童也推荐使用恩替卡韦（恩替卡韦药物说明书的适应年龄为16岁以上成年人）。由于考虑到低耐药屏障的核苷（酸）类似物(拉米夫定、阿德福韦、替比夫定)可能会引起药物耐药，因此不推荐使用。也未推荐使用干扰素类抗病毒药物。

目前，替诺福韦或恩替卡韦这两种治疗慢性乙肝的推荐药品已在中国上市，但医疗保险对这类药物的报销政策各地还不均衡。世卫组织呼吁中国政府迅速采取行动，让最需要的人能够负担得起这些药品，以降低罹患肝癌的发生率。

此外，指南还强烈推荐对于肝硬化患者需终身抗病毒治疗。

指南强烈推荐肝硬化患者终身核苷（酸）类药物治疗。对于非肝硬化且能够进行长期严密随访以监测是否有疾病的活动性的患者，若出现乙肝e抗原转阴及血清学转换为乙肝e抗体(初始乙肝e抗原阳性患者)后至少再巩固治疗1年；同时存在丙氨酸氨基转移酶持续正常及乙肝病毒DNA持续性低于检测限(若可以 检测乙肝病毒 DNA水平)； 若无法检测乙肝病毒DNA，则需出现乙肝表面抗原持续转阴且至少巩固治疗1年的患者可以考虑停止核苷（酸）类似物治疗。 但一旦出现病毒再活跃（HBsAg或/和HBeAg或/和HBV DNA转阳或/和ALT升高）需再治疗。

《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》中的这些建议为拯救生命、改善慢性乙肝患者临床结局、减少乙肝发病和传播、减少对患者的歧视提供了机会，是对中低收入国家的政策制定者和项目执行者提供了参考。是为欠发达地区的基层医生提供了切实可行的诊疗规范。