白内障术后眼前节毒性反应综合征

病例报告：患儿男，12岁。因双眼视物不清8年于2008年11月5日入院。不伴有眼红、眼痛、畏光、流泪、视物变形等不适。既往体健，否认眼部外伤史及遗传和药物过敏史。专科检查：视力：右眼0.15，矫正0.15。左眼0.15，矫正0.15。眼压：右14 mmHg，左13 mmHg，双眼球结膜无充血，角膜透明，前房中深，KP（－），房闪（－），瞳孔圆，直径3 mm，对光反应灵敏，晶状体皮质不均匀混浊（图1），玻璃体及眼底窥不清。辅助检查：眼部A/B超示：右眼轴长23.5 mm，左眼轴长23.3 mm，双眼晶状体混浊，右后巩膜葡萄肿，双眼球内未见异常回声。角膜内皮细胞计数：右眼2911.8个/mm2（图2），左眼2910个/mm2。角膜内皮细胞形态正常。诊断：双眼先天性白内障。住院后完善各项常规检查，无明显手术禁忌，于2008年11月10日14：30在局麻下行右眼常规经角膜缘切口的白内障吸除联合人工晶状体植入术，囊袋内植入＋19 D人工晶状体一枚，1％卡米可林缩瞳后用眼用灌注液置换，手术过程顺利。术毕球结膜下注射庆大霉素2万U和地塞米松2.5mg。术后第一天8：00点（术后14小时）查房，全身一般情况好，无眼痛；右眼裸眼视力0.12，眼压5 mmHg，轻度睫状充血，角膜中央轻水肿，KP（+），房闪（++），前房略浅，虹膜部分后粘连，瞳孔欠圆约4 mm，瞳孔区可见纤维素性渗出，对光反应迟钝，人工晶状体位置正常，玻璃体及眼底窥不清。A/B超检查示右眼前部玻璃体轻混浊。临床拟诊感染性眼内炎，给予全身头孢硫咪和地塞米松静滴，结膜下注射庆大霉素和地塞米松，局部点用复方硫酸新霉素滴眼液、复方托品酰胺滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液及维生素棕榈凝胶等营养角膜药物。术后第2天，右眼视力0.1，角膜弥漫性雾状水肿，前房渗出增多，虹膜大部分后粘连，瞳孔呈梅花状；继续以上治疗。术后第3日在表面麻醉下行前房冲洗术，并注入万古霉素1 mg和地塞米松400 μg，手术顺利，术后继续全身抗炎治疗。术中抽取的前房液送细菌和真菌培养。术后第4日，右眼裸眼视力0.04，眼压23 mmHg，前房渗出明显增加，角膜弥漫性水肿加重，再次复查眼A/B超示玻璃体清亮，无感染迹象。经会诊讨论，考虑“眼前节毒性反应综合征（toxic anterior segment syndrome，TASS）”可能性大，但仍不能完全排除眼内感染的可能。全身继续给予头孢硫咪和地塞米松静滴，加强局部抗炎治疗，妥布霉素地塞米松滴眼液1次/小时，双氯芬酸钠滴眼液6/日，复方托品酰胺滴眼液继续活动瞳孔，夜间以妥布霉素地塞米松眼膏涂患眼包扎，隔日结膜下注射庆大霉素和地塞米松。术后第5日，右眼裸眼视力0.06，睫状充血较前减轻，角膜水肿有所减轻，前房渗出明显减少。术后第7天获知前房液细菌和真菌培养结果阴性。结合临床印象，停用全身药物治疗。术后第10天，右眼裸眼视力0.1，眼压22 mmHg，角膜水肿明显减轻，角膜周边开始出现透明区，但中央区上皮出现密集成簇小泡，前房渗出基本吸收，仅瞳孔区残留少量渗出膜，人工晶状体位正，玻璃体、眼底仍窥不清。考虑频繁滴眼造成上皮损伤，故减少了滴眼频次，加用角膜上皮生长因子及自体血清等营养角膜药物点眼。之后病情渐好转。术后第21天，右眼裸眼视力0.1，矫正0.15。眼压19 mmHg，角膜周边透明区增加，中央区仍水肿，上皮完整；瞳孔区渗出已完全吸收，瞳孔圆，散大约6 mm，人工晶状体位正；玻璃体透明，眼底视盘色红，黄斑中心凹光反射可见。于术后第22天出院。出院2周后复查，右眼视力0.15，眼压16 mmHg，角膜中央区仍轻水肿（图3），上皮完整；瞳孔散大约6 mm，人工晶状体位正；玻璃体透明，眼底未见明显异常。

讨论 1992年Monson等[1]首次提出TASS的概念，它是一种眼前节急性非感染性炎症，是眼前节手术的术后并发症，最常见于白内障术后。一般认为，TASS是由进入前房的非感染性因素导致的术后无菌性炎症，包括术中使用的器械和和药物等造成眼内组织的损伤。

TASS最常见于眼前节手术的早期，快速起病（12～24小时）。典型病例表现为起病急，白内障或其他眼前节手术后早期局限于眼前节的无菌性炎症反应。特征性表现为角膜弥漫性水肿（由广泛的内皮细胞损伤导致），前房纤维素性渗出，瞳孔不规则散大，眼压早期可正常或偏低，后期小梁网等损害会导致继发性高眼压以及青光眼的形成。在严重的TASS病例中，前房、虹膜和（或）人工晶状体的表面有纤维素形成，TASS可以导致永久性虹膜损伤、瞳孔收缩和舒张无力以及小梁网的损伤。研究认为，角膜水肿最源于内皮细胞连接的断裂、屏障功能的急性丧失。如果残存的有活力的内皮细胞不能有效地移行、覆盖受损伤区域，就会产生永久性的角膜水肿。TASS的组织病理学标志是眼前节损伤－细胞坏死和（或）凋亡以及细胞外组织破坏。角膜内皮是对毒性因子最敏感的前节组织，因此角膜是TASS受影响最大的组织[2]。

目前TASS的诊断依据有：（1）多见于手术过程顺利的眼前节手术后12～24小时；（2）视物模糊，无明显疼痛或疼痛较轻；（3）弥漫性角膜水肿，可伴有轻度睫状充血，前房有纤维素性渗出或积脓，虹膜萎缩和（或）瞳孔不规则散大，严重者可继发青光眼；（4）眼后节组织无明显受累；（5）房水或玻璃体细菌培养阴性；（6）糖皮质激素治疗有效[3]。主要鉴别诊断是感染性眼内炎。感染性眼内炎多发生于术后2～7天，有玻璃体炎症表现。眼内炎患者中玻璃体受累明显，75％的眼内炎患者眼部疼痛，且伴有其他感染体征，如眼睑肿胀、结膜水肿、分泌物增多和弥漫性结膜充血等。严重眼前节炎症伴有前房积脓或纤维素样渗出的TASS与眼内炎难以鉴别，早期只能依靠房水细菌培养，如果革兰染色或细菌培养阴性则证实为TASS。本例患者手术顺利，术后14小时出现弥漫性角膜水肿，视物模糊，眼压偏低，前房有纤维素性渗出，虹膜后粘连，瞳孔不规则散大，但眼部无明显疼痛；随后眼压升高超过正常值；眼A/B超提示眼后节组织未受累；房水细菌培养（－）；经全身和眼局部应用糖皮质激素、抗菌素及非甾体类抗炎药治疗后病情好转。回顾分析，该患者临床上符合TASS的特征。

TASS是由进入到前房的非感染性因素导致的术后无菌性炎症。发生的原因包括眼内灌注液中的化学成分、pH值、浓度或渗透压、变性的眼用耗材、黏弹性物质、眼用麻醉剂、抗生素因子、金属离子、防腐剂、添加剂、洗洁剂、消毒剂、高压蒸汽灭菌器中的水和水蒸气、细菌内毒素、氧化物的积存和残留以及人工晶状体的抛光和消毒、眼内器械的反复使用、药物载体等。尚有群发TASS的报道[6]TASS的暴发是环境因素和药物毒性控制的程度问题，需要全面分析手术中使用的所有药物和进入眼内的溶液浓度和pH值等，以及全面回顾分析手术室的消毒灭菌过程中存在的问题。本例患儿术中使用的灌注液、黏弹剂和缩瞳药等均为正规厂家生产的合格一次性耗品，且都在有效期内，由其引起TASS的可能性较小。目前尚难明确本例患儿的具体病因。

TASS关键在于预防，一旦发生TASS，应尽早应用糖皮质激素及非甾体类抗炎药局部滴眼。严重者可全身应用糖皮质激素。尽管大多数TASS应用局部类固醇激素或/和非甾体类消炎药可以得以控制，但该药也可对眼组织造成损害，导致角膜上皮损伤。目前对于TASS的治疗不主张前房冲洗。同时还要密切观察眼压，眼压最初可能偏低，随着睫状体功能的恢复，即TASS发作后期，睫状突分泌的房水产生一个陡峭的峰值，由于毒性成分损伤小梁网，引起小梁急性炎症，以及后期的长期慢性小梁网损伤，导致眼压升高或青光眼形成。角膜内皮共焦显微镜检查可以了解角膜内皮损伤情况。TASS的预后取决于许多因素，如诱导物的种类、含量、暴露持续时间以及何时开始治疗等[4]。

TASS的预防对于整个眼科手术团队，包括手术医师、手术室护士以及清洗或消毒手术器械的人员都极为重要。尤其要确保重复使用的手术器械绝对无菌且干净；尽量使用一次性器械或管道，可重复使用的器械最好改用射线或气体消毒；超声水池应该每天更换1次，因为污染的水池容易生长革兰阴性菌，如克雷伯菌或假单胞菌属，可能导致耐热的细菌内毒素聚集。应用高压蒸汽灭菌，所用的水必须至少1周更换1次，防止革兰阴性菌以及潜伏毒性细菌内毒素的污染。应该高度警惕应用在眼前节手术时的任何物质如灌洗液、黏弹剂以及眼内应用的其他任何药物，还有眼部用药的浓度、pH值、渗透压等的正确使用也非常重要[5]。

近年来，TASS在眼前节手术中逐渐增多，尤其是TASS可在某一个眼科中心以流行病学暴发的方式出现。因此，与手术相关的所有人员都应高度重视此严重并发症。