肝胆管结石合并支气管胆瘘的诊治

肝胆管结石合并支气管胆瘘是肝胆管结石的一种较为少见的并发症，患者病程较久，既往可能因肝胆管结石有一次甚至多次胆道手术史，诊治较为困难。2000年1月至2010年3月我科诊治肝胆管结石患者3625例，合并支气管胆瘘者35例(0.97％)，均经过手术治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

资料与方法

1、一般资料：本组35例中，男14例，女21例，年龄32~65岁，平均55岁。肝胆管结石的病程10~45年，平均33年。既往无胆道手术史者3例，有1次胆道手术史者12例，2次者15例，3次及以上者5例。支气管胆瘘发生在右下肺28例，左下肺7例。患者临床表现为反复发作的腹痛、畏寒发热和黄疸，合并有咳嗽，咯出黄色极苦的痰，咯黄痰量可达300ml/d，咯出较多的黄痰后症状可减轻。肺部听诊多可在下肺闻及湿簟Mü跋裱Ъ觳榱私飧蔚ü芙崾姆植肌⒌ü芟琳⒌ǖ辣湟旌筒⒎⒅⒌惹榭觯箍梢悦魅分艿牟课弧

2、手术处理：35例患者均采用全麻，进腹后仔细行肝膈之间粘连的分离，清除膈下脓肿，修补膈肌瘘口。行病灶肝切除22例，其中右半肝切除8例，右肝前叶部分切除3例，右肝后叶切除4例，左半肝切除4例，左肝外叶切除3例。胆管梗阻狭窄切开整形13例。肝胆管盆式Roux-en-Y内引流术13例，胆总管T管支撑引流19例，肝断面胆管空肠内引流3例。肝膈之间留置多孔橡胶管或双套管引流。

3、术后处理：术后予加强抗炎、营养支持、维持水电解质平衡的处理，给予雾化吸入，鼓励患者咳嗽排痰，预防肺部感染，促进呼吸功能恢复。保持胆道和腹腔引流管通畅，严密观测引流物的颜色、数量和性质，防治胆道出血和胆漏等并发症。

结果

本组患者术后咳嗽、咳痰明显减轻，痰液中不含胆汁。胆汁引流量300~600ml/天，有3例患者在手术后7-10天时发现胆汁中含有少量带状血凝块，经凝血酶胆道冲洗等处理后出血停止。全组无胆漏、腹腔内出血、膈下脓肿等近期并发症。术后4例患者失访，其余31例患者随访1~10年，无支气管胆瘘复发，有4例患者仍有腹痛和畏寒发热等表现，经影像学检查发现肝内胆管仍有结石残留，其余患者无特殊不适，疗效满意。

讨论

肝胆管结石合并支气管胆瘘患者病程长，病情复杂，在诊治过程中需要肝胆外科、呼吸内科、麻醉科和外科ICU等相关科室密切配合。

1、病因和发病机制

在肝胆管结石患者的病程中，胆管结石、狭窄、炎症互为因果。在感染较为严重时，胆管内压力增高，胆管向肝表面破溃而形成膈下脓肿，进一步发展后脓肿可穿破膈肌而波及下肺部，最终与支气管穿通而形成支气管胆瘘。患者咯出较多极苦的黄色脓痰是其较为典型的临床特征。本组患者均有上述表现。

2、术前准备

术前影像学检查重点了解肝胆管结石的分布、胆管狭窄、变异和并发症情况，膈下有无脓肿形成。有22例患者经PTC或T管造影等检查发现支气管显影。肝胆管结石合并支气管胆瘘的患者病程长，本组35例中32例有胆道手术史，胆道感染反复发作，形成支气管胆瘘后肺部感染也较为严重。

因此，术前予雾化吸入，帮助患者咳嗽排痰，留取胆汁、痰液作细菌培养和药敏试验，选取敏感抗生素控制感染。14例患者带T管或PTCD管时间超过1个月，予10天左右高压氧治疗，控制厌氧菌感染。8例患者术前检查发现膈下脓肿形成，经B超引导下行脓肿穿刺引流成功，患者发热等症状缓解，感染得到控制。术前请呼吸内科和麻醉科会诊，作肺功能检查和动脉血气分析，评估肺部感染对麻醉和手术的影响。多数患者营养状况较差，予肠外或肠内营养支持。考虑到患者多有胆道手术史，腹腔内粘连较为严重，术前予肠道准备并备血。

3、 手术要点

3. 1 本组患者均采用全麻，用双腔气管导管进行气管插管，避免患侧支气管内的胆汁、脓液阻塞气道而造成窒息。患侧肺在拔气管导管前行支气管灌洗，减轻术后支气管炎症。如果患侧支气管炎症较为严重，术中可采用健侧单肺通气。术中严密监测动脉血氧饱和度，必要时作血气分析。经上述处理本组患者术中呼吸情况稳定。

3. 2 本组患者采用上腹部反L形或倒T形切口，配合全腹自动牵开器，充分显露肝脏。仔细分离肝脏面和膈面的粘连，如在分离过程中失血较多，可先游离肝十二指肠韧带，暂时阻断第一肝门，可减少失血。肝膈之间的脓肿要彻底清除，并用稀释络合碘反复冲洗。找到膈肌的瘘口后，用不吸收线妥善缝合修补。因腹部病变处理后支气管炎症将逐渐好转，不必开胸进行支气管修补，胸腔不必放置引流管[3]。

3. 3由于形成支气管胆漏的根本原因是胆管梗阻和感染，手术治疗的关键在于解除胆管梗阻，建立通畅引流。根据肝胆管结石的治疗原则[4]，切除病灶肝能达到清除结石、解除胆管梗阻和狭窄、减少结石复发的目的，是较为理想的术式，因此，本组有22例患者施行了不同类型的肝叶切除术，效果良好。

需要指出的是，胆管切断平面应在狭窄梗阻处以远，才能达到解除梗阻的作用。切肝过程中可灵活运用第一肝门阻断、半肝入肝血流阻断等技术，用钳夹法或双极电凝、超声吸引刀(CUSA)等方法离断肝组织，肝断面彻底止血，胆管断端仔细结扎或缝扎，断面可用止血纱布或创面封闭胶覆盖，减少术后出血和胆漏的发生。

病灶肝切除后探查胆道通畅19例，置T管引流;另3例患者由于多次胆道手术及感染，肝门部形成致密粘连，无法分离出肝外胆道，遂将肝断面胆管与空肠作胆肠内引流。本组另13例患者合并肝肥大-萎缩征，梗阻的胆管位于肥大的肝叶内，如切除肥大的肝叶可导致术后肝功能不全，危及到患者生命，因此只能放弃肝切除术，采用经肝门作梗阻胆管切开整形，清除结石，解除梗阻，而后作肝胆管盆式Roux-en-Y内引流术,术后4例患者肝内胆管残留结石,其余疗效尚满意。肝膈之间置多孔橡胶管或双套管引流。

4、术后管理要点

术后留置外科ICU，严密观测呼吸频率和幅度、血氧饱和度、血气分析等指标，予翻身、拍背，帮助患者排痰，保持呼吸道通畅。观察胆道和膈下引流液颜色、数量和性状，及时发现和处理术后出血和胆漏等并发症。