什么是腰椎间盘突出症？

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是由于腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起纤维环破裂，导致椎间盘的髓核突出，压迫神经根或/和马尾神经，而引起相应的临床症状者。

腰椎间盘突出症最常见的症状是腰痛和下肢放射痛。腰椎间盘突出症占腰腿痛病人的18％。好发于20～40岁之间，约占腰椎间盘突出症的 65％～80％，40岁以上病人约占20％～35％。临床上以腰4/5和腰5/骶1间椎间盘突出为最多见。本病属中医学“腰腿痛”、“痹证”范畴。

病因病理

中医认为腰椎间盘突出症的发生主要与肾精虚损，筋骨失养；跌仆闪挫，气血瘀滞；外邪入侵有关。病机是由于素体禀赋虚弱，加之劳累过度或房劳过甚，或年老体衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，或腰部用力不当或强力负重，损伤筋骨，经脉气血瘀滞留于腰部而发为腰痛。腰椎间盘突出症发生的关键是肾气虚损，筋骨失养。跌仆闪挫或受寒湿之邪为其诱因。经脉困阻，气血运行不畅是疼痛出现的病机。

现代医学认为腰椎间盘退变是受多种因素影响发生的不可逆的过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，抵抗压力的能力降低；胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱，二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷，分散应力的力学功能。在日常生活中，椎间盘不断地受着脊柱纵轴的挤压力和牵拉力，尤其是下腰椎所承受的力量最大。当腰椎间盘突然或连续受到不平衡外力作用时，可能发生纤维环破裂，髓核突出。目前认为引起腰腿痛的主要机制，一是受累的脊神经直接受压或过度牵伸引起，二是突出的髓核物质对神经根的生物化学刺激，引起神经根的无菌性炎症。而部分椎间盘突出者可无疼痛等临床症状。

国际腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科学会（AAOS）将LDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。退变型是早期改变，膨出型大多数不产生症状。在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30％，有症状的大约有2％，需要手术者大约占有症状者中的10～20％。椎间盘突出症患者大多数可以经非手术治疗而恢复。

髓核突出后，可以消散、吸收，神经痛也随之减轻或消失。如果髓核已变性或钙化，则可能长期压迫神经根，引起明显、持久的神经痛，这种病理组织易与神经根、硬膜粘连。在吸收过程中，局部留有血管的结缔组织增多，侵入椎间隙，以修复缺损的纤维环和吸收变性的髓核。髓核突出后椎间盘的支撑作用减弱，除椎间隙逐渐变窄和椎体的相对边缘发生反应性硬化外，还可发生椎体间失稳、关节突及椎体增生，黄韧带变性增厚，以及椎管狭窄等继发的病理改变。

腰椎间盘突出的病理过程，可同时发生在腰椎的多个节段或全部节段，在不同的节段其进展的速度可能不同，椎间盘在两个以上节段的突出并不常见，而且不一定发生在相邻或同侧的节段。文献报道两个节段以上突出占所有腰椎间盘突出症的10％～20％。

基于神经根的发出点和行径与椎间盘的比邻关系，在腰

3、4及以上的腰椎间盘突出，都是通过硬膜压迫将要发出的上一条神经及马尾神经。腰4/5椎间盘突出的后外侧型压迫腰5神经根，腰5/骶1间盘突出则损及骶1神经根。如为偏中央型或中央型，可能影响再下一条或更多马尾神经；如为极外侧的突出，则可能压迫同一节段的上位神经。

临床表现与诊断

一、症状

（一）腰痛 大部分患者有此症状，以持续性腰背部钝痛为多见，端坐、站立及屈伸腰部等增加腰部负荷的动作引起腰痛加剧，部分患者为急性扭伤所至。

（二）腿痛 表现为由臀部至大腿及小腿的串痛，轻者不影响行走，重者疼痛难忍、跛行，甚至卧床时不能伸直下肢，需以屈髋屈膝侧卧位缓解疼痛。如咳嗽、喷嚏等增加腹压的动作可使腿痛加重。多为一侧腿痛，少数中央型或巨大游离型突出者表现为双下肢疼痛。在高位椎间盘突出症，腰

2、

3、4神经根受累，出现神经根支配区的腹沟区或大腿前内侧的疼痛。

（三）麻木 当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维，出现肢体麻木，麻木的部位与突出物的位置有关，如腰4/5突出压迫腰5神经根，则小腿外侧和足背内侧麻木；腰5/骶1椎间盘突出压迫骶1神经根，则小腿后侧、足背外侧、跟部和足底麻木，而腰3/4椎间盘突出压迫腰4神经根时大腿前外侧麻木。麻木多与疼痛同时出现，而病初发时疼痛较剧，日久则疼痛轻而麻木渐重。中央型腰椎间盘突出症出现马尾综合征，尚有会阴部麻木。

（四）马尾综合征 中央型腰椎间盘突出症出现马尾综合征，病人可出现排便、排尿无力或不能控制，马鞍区麻木，男性患者可能出现阳萎，女性出现尿潴留而假性尿失禁，严重者可出现双下肢不全瘫。

（五）肌肉瘫痪 神经根严重受压时使神经麻痹肌肉瘫痪。腰4/5椎间盘突出压迫腰5神经根，胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌及伸趾长肌瘫痪，出现足下垂，其中以伸拇长肌瘫痪最为多见。

（六）患肢发凉 患肢疼痛反射引起交感神经性血管收缩，或因为刺激椎旁的交感神经纤维，引起坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾明显。

二、体征

（一）步态 症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。

（二）腰椎生理弯曲改变 轻者腰椎生理曲线消失或平腰；重者腰椎侧突和后突畸形，行走后出现或加重，卧位时减轻。腰部的侧弯体态为身体的保护性姿势。当突出物位于受压神经根的内下方（腋下型）时，腰椎则向健侧弯突；当突出物位于神经（肩型）时，腰椎则向患侧弯突

（三）腰椎旁的压痛和叩击痛 压痛点基本上与病变的椎节相一致，重压或叩击病变腰椎，可引起下肢放射痛。

（四）腰椎活动度 急性期向各向活动均受限，尤其有腰椎侧突畸形时不能向侧突的方向侧向活动。而腰椎活动引起突出物与神经根的位置靠拢时，可引起腿痛加重。

（五）肌力改变和肌肉萎缩 受累神经根所支配区域的肌肉萎缩，肌力下降。

（六）腱反射改变 膝反射减弱或消失提示L3～4神经根受累；跟腱反射减弱或消失提示S1神经根受累。

（七）下肢感觉检查 受累脊神经根所支配区域感觉异常，早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。

三、特殊检查 患者会出现屈颈试验阳性，直腿抬高试验及加强试验阳性，若L

3、4神经根受累则股神经牵拉试验阳性。

四、影像学及其他检查

（一）X片 腰椎平片在腰椎间盘突出症的诊断中是必不可少的，这除了作为诊断椎间盘突出的参考外，更重要是可以提供腰椎化脓性炎症、原发肿瘤及转移癌等多种疾病鉴别诊断，所以，一张清晰而且标准的腰椎正侧，双斜位及动力位片应是作为检查的常规。

（二）CT 目前，CT检查已成为诊断本病的一种重要方法，CT诊断的准确率为83％~100％。直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，硬膜囊和神经根鞘受压变形或移位，并能诊断极外侧型的突出。对继发的征象如黄韧带肥厚，椎管狭窄、侧隐窝狭窄，及小关节增生，椎板增厚等，能清楚显示。

（三）MRI MRI在T2加权图像上，椎间盘的信号较T1加权像明显增强，退变后的椎间盘信号则明显降低，可以清晰地观察到椎间盘边缘处的炎症水肿组织形成的亮点以及神经根受压迫的变化。MRI检查可以了解椎间盘与硬膜、脊髓的位置关系。

（四）造影检查

1、脊髓造影 椎间盘突出的基本造影征象为硬膜前间隙压迹或充盈缺损，椎管内结构受压后移。正位见一侧椎管充盈异常或两侧对称性狭窄，同时合并一侧或两侧神经根鞘显影不良或中断。因该项检查具有创伤性，在具有CT或MR检查时一般不做此检查。

2、椎间盘造影 椎间盘造影术又称“髓核造影术”，是将造影剂注射到椎间盘内，观察髓核的形态，反映椎间盘的病理特点。1988年北美脊柱协会制定了椎间盘造影的指征：持续4月以上的严重下腰痛，无论是否伴有下肢放射痛，对任何保守治疗的方法均无反应。间盘造影应提供四个方面的信息：（1）间盘形态改变，（2）主观疼痛反应，（3）间盘压力或造影剂注入量，（4）邻近节段对照。正常椎间盘能容纳1.5ml―2.5ml的造影剂。多于3ml表明有纤维环破裂的可能。

（五）肌电图 根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。

腰椎间盘的诊断，必须综合临床病史、体征和影像学检查。

一般说来，其诊断依据如下：

1、腿痛重于腰痛，腿痛按坐骨神经或股神经分布区域的疼痛；

2、按神经分布区域的皮肤感觉障碍；

3、坐骨神经或股神经的牵拉试验阳性；

4、出现四种神经损伤体征（肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍和反射减弱）的两种征象；

5、与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影、CT或MRI等。

本病需与腰椎管狭窄症、腰背筋膜炎、脊柱肿瘤、神经根炎、梨状肌综合征、蛛网膜炎及内脏反射性腰腿痛等疾病相鉴别。

治疗

腰椎间盘突出症的治疗分为非手术治疗与手术治疗两大类。对于初次发作或病程较短，未经系统保守治疗的年轻椎间盘突出患者，或是以腰痛症状为主的椎间盘突出症患者，主张非手术治疗。通过中医的辨证用药、手法推拿、牵引、卧床休息、理疗、针灸等综合治疗，其效果较为肯定。对于部分疼痛甚者可配合非甾体消炎止痛药口服，或行硬膜外封闭，亦达到止痛的目的。部分患者反复发作，非手术治疗无效，影响生活及工作，或游离型脱出，临床症状严重，或神经实质损害明显（明显的肌肉萎缩、肌力减弱），或有马尾神经损害者，则应选择手术治疗。

一、辨证施治 本病多为本虚标实证，内虚责之于肝肾，外实责之于风寒湿邪及外伤瘀血。急性发作疼痛剧烈，治标为主，缓解期其痹痛绵绵，反复不愈，以治本为主，或随虚实标本兼顾。

（一）风湿痹阻 腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉濡。治则祛风除湿，蠲痹止痛。方选独活寄生汤加减。

（二）寒湿痹阻 腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。治则温经散寒，祛湿通络。方选附子汤加减。

（三）湿热痹阻 腰髋腿痛，痛处伴有热感、重着，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治则清利湿热，通络止痛。方选三仁汤加减。

（四）气滞血瘀 近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。治则行气活血，通络止痛。方选复元活血汤加减。

（五）肾阳虚弱 腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，形体白胖，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉微弱。治则温补肾阳，温阳通痹。方选右归丸。

（六）肝肾阴虚 腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。治则滋阴补肾，强筋壮骨。方选左归丸。

二、手法治疗 手法能缓解肌肉痉挛，松解粘连，疏通经脉，在治疗腰椎间盘突出症时，起到改善局部血运，减轻椎间盘内压，促使突出物回纳或改变与神经根的位置的作用，从而起到缓解疼痛的目的。治疗腰椎间盘突出症的手法可分为两大类，一是腰椎定点斜扳手法，二是三位八法大推拿术。适用于年轻，初次发作或病程较短的椎间盘突出，未经治疗者；或是以腰痛症状为主的椎间盘突出症；或是以膨出为主，未有明确神经损害体征的患者。

三、腰椎牵引疗法

（一）电动骨盆牵引 是腰椎间盘突出症保守治疗的主要方法之一。体位要求如仰卧位牵引时，髋关节处于屈曲位较好，可应用一小凳置于双膝下。牵引力原则上以患者感觉舒适为宜，腰椎牵引力量至少＞25％体重。牵引时间：20～40分钟，平均30分钟。治疗频度每周至少五六次。

（二）持续牵引法 病人卧硬板床，床尾抬高15°角，套上骨盆牵引带，负重15～30kg，腰下可垫一薄枕，持续牵引时间越长越好，牵引时间3周左右。（图6-4-2）

（图6-4-2）持续牵引法

四、针灸疗法 与腰腿痛有密切关系的经络有足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阴经、足少阳胆经、督脉和带脉等。主穴：肾俞、委中、阳陵、承山。随证配穴，急性期用泻法，慢性期用平补平泻或补法，或加用灸法。

五、西药治疗 在中医药疗法基础上，对疼痛明显者，适当给予非甾体消炎止痛和营养神经的药物，或使用少量糖皮质激素静脉点滴（高血压病、消化道溃疡者禁用）以促使神经根炎症的消退，以达止痛作用。

六、封闭疗法 将局麻药和类固醇药物注射到痛点或硬膜外腔，使神经根无菌性炎症得到直接治疗，起到较好的消炎镇痛作用。常用封闭疗法有二种：

（一）椎板封闭 适用于病椎棘突旁有明显压痛点者，常用1％～2％利多卡因1～3ml加复方倍他米松注射液1ml，每隔5～7天注射1次。

（二）硬膜外腔封闭法 将药物注射到硬膜外腔，常用1％～2％利多卡因5～10ml、复方倍他米松注射液1ml，混合后注射到腰椎管硬膜外腔，7～14天注射1次，全疗程不超过3次。

封闭疗法所用药物含有类固醇，高血压病、消化道溃疡者禁用。

七、手术疗法 手术能够摘除突出的椎间盘，能解除马尾和神经根的压迫，因而能达到明显的治疗效果；但手术并不能修复已经退变的椎间盘，也不能使受伤的神经组织立即修复，同时，手术还可能进一步破坏脊柱的稳定性，所以要严格掌握手术适应症。围手术期对患者采用中医的治疗方法，有助于减轻神经根的炎症，促进血运的恢复，提供神经修复的营养物质。

（一）手术适应证 （1）症状重，影响生活和工作，经非手术疗法治疗三个月以上无效者；（2）有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者（如马鞍区感觉减退及大小便功能障碍等），有完全或部分截瘫者。这类患者多属中央型突出，或系纤维环破裂髓核碎块脱入椎管，形成对神经根及马尾神经广泛压迫，应尽早手术；（3）伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，或X线平片及CT图象显示椎管狭窄者，非手术疗法不能奏效，均宜及早手术治疗。

（二）常用的手术方法

1、“开窗”式腰椎间盘髓核摘除术 “开窗”术式摘除髓核是治疗腰椎间盘突出症的最常用的手术方法。其优点是对脊柱骨质破坏较少；对脊柱稳定性影响不大，有利手术后功能恢复。

2、半椎板切除摘除髓核手术 半椎板切除术的手术指征、麻醉及手术方法基本同“开窗”式，不同之处在于咬除患侧椎板、显露范围较大。但需注意保留小关节，以保持脊柱的稳定性。只在开窗式手术不能很好显露时使用。

3、双侧“开窗”摘除髓核术式 腰椎间盘突出症有双侧下肢症状，估计双侧神经根受压，而一侧开窗手术不能解除对侧的压迫时，则采用双侧开窗的方法。

4、椎间盘镜下髓核摘除术 采用椎间盘镜操作系统（MED）的手术方法。在棘突旁作小切口（１.５cm）从后路插入操作套管，接上光源和成像系统，术者从屏幕上看到被放大的椎管内组织，利用精细的器械摘除椎间盘髓核。优点是手术创伤小，对椎管和神经根的干扰少，患者恢复快。

此外，尚有旁侧入路的椎间盘髓核抽吸术、超声波或激光髓核气化术等，均为通过导管达到椎间盘内以减少髓核体积，以减轻椎间盘的内压，间接减轻神经根的张力，以达到缓解疼痛的目的。

预防与调理

腰椎间盘突出症的病因虽未完全清楚，但椎间盘本身退变和外伤，无疑在发病中占重要地位，所以腰椎间盘突出症的预防重点在于如何避免椎间盘损伤。预防工作应从以下方面入手：

一、健康检查及预防教育，应定时对青少年或工作人员进行健康检查，尤其是青少年，长期从事腰部运动的工作者及运动员等。

二、改善劳动姿势及不良的负重习惯。

三、加强肌肉锻炼。

四、家庭生活中的预防。

预后与转归

腰椎间盘突出症能够早诊断、早治疗，对于病程短、症状轻、神经没有损害患者，经过系统保守治疗同时注意保健及加强合适的体育锻炼，大部分可以治愈。对于部分病情严重，或失治误治及保守治疗无效果或效果欠佳者，病证影响患者的生活及工作能力，表现为神经有损害者，应当行手术治疗。手术的原则为既要彻底干净摘除突出压迫神经的髓核组织，又要对神经周围增生使神经卡压的因素进行解除，尽可能采用微创手术以保证术后脊柱的稳定。手术的远期疗效肯定，但也有部分患者由于再次外伤引致椎间盘突出复发，或是神经根粘连，或是邻近椎间盘突出，或是腰椎失稳等因素，需要重新手术。