后路全脊椎有哪些研究

1、资料与方法

1.1一般资料

本组共24例，男15例，女9例，年龄21～68岁，平均53岁。其中先天性脊柱畸形2例、结核性后凸9例、陈旧创伤性后凸8例、老年骨质疏松性后凸5例。临床表现有：腰背部疼痛、久坐困难，肋间神经痛，下肢神经和膀胱括约肌功能损害等,按脊髓神经功能Frankel分级情况为:E级14例、D级8例、C级2例。后凸顶点分别位于：T115例、T1210例、L17例、L22例。术前脊柱后凸Cobb’s角度为:42°～90°、平均82°。

1.2手术方法

全麻，俯卧位，后正中入路，首先确定后凸顶点的椎体，显露顶椎及邻近上、下位两个椎体棘突、双侧椎板、关节突及横突，在C型臂X线机定位下先在邻近上、下位各2个椎体双侧椎弓根置入长度合适的椎弓根螺钉备用。

根据术前设计好的截骨范围和角度，切除顶椎棘突、相邻的棘上韧带、棘间韧带，用骨刀和椎板咬骨钳切除顶椎椎板及黄韧带，两侧小关节突，如果顶椎在胸段脊柱，同时要切除肋骨小头及少部分近段肋骨，显露硬脊膜及神经根，予以保护。

将脊髓及神经根轻柔地拉向一侧,于两侧横突根部切断横突,沿椎弓根向前骨膜下剥离达椎体前方，于前纵韧带下回合，将椎体前侧的大血管向前推，并用S型剥离器加以保护，然后切除椎弓根，这时脊柱后柱及中柱大部被截除，仅剩前方的椎体，这时可先在一侧安装临时椎弓根钉固定圆棒。

而在另一侧做截骨操作。切除椎体时，把椎弓根与椎体的连接处作为椎体切除的起始部，向椎体前缘方向做“V”形截骨，也可经椎间隙楔形截骨，即截骨切除范围包括脊柱后凸顶椎与上或下位椎之间的椎间盘、上位顶椎的后下部和下位椎体的后上部，注意使两侧截骨的宽度和深度一致,以防矫形时挤压脊髓和神经根。

交替拆卸、安装临时固定棒，两侧截骨完毕后，将截骨部位的上下棘突椎板向前按压，使截骨的断面闭合，察看后凸矫正的效果，恢复后凸部位的原生理曲度，并依次设计圆棒的弧度，连接与椎弓根螺钉上，拧紧顶丝，锁定固定装置。锁定前断面间应作适当加压，以利骨性融合，本组内固定器械均应用钉棒系统，固定上下各两个椎体(即8钉两棒加1横连杆)。固定后若畸形矫正满意但截骨间隙遗留空间，可取自体骨粒于椎间打压植骨。

1.3术后处理

术后常规给予抗感染、营养神经等药物治疗，甲强龙应用3～5天，在24～48小时内拔除引流管。患者术后2个月以卧床休息为主，术后3个月可在支具保护下坐起或下床大小便，拆线后坚持腰背肌功能锻炼，定期摄X线片复查。

1.4疗效评定标准

优:脊柱可完全伸直，恢复正常工作。良:脊柱后凸畸形大部分矫正，可从事轻度工作。可:残留部分后凸畸形，有轻度腰痛，生活能自理。差:脊柱后凸畸形未矫正，或畸形虽得以矫正，但合并有脊髓或神经根受压,生活不能自理。

2、结果

本组24例随访10个月～5年,平均3.5年。疗效优：15例(62.5％)，良：7例(29.2％)，可：2例(8.3％)，优良率：91.7％。全部患者脊柱后凸畸形Cobb角由术前的平均82°改善为术后的平均8.3°,平均矫正率为89.6％。其中完全恢复胸腰椎生理曲度的15例,其余病例后凸畸形外观改善明显，脊柱椎管序列曲度平缓，脊髓神经根牵拉、压迫缓解。

手术后神经功能恢复情况：FrankelC级2例均恢复至D级，D级8例中有5例恢复至E级，另3例无变化，其余病例仍保持在术前的E级。术后8～12个月复查X线片可见原截骨平面均已发生骨性融合，钉棒内固定系统坚强可靠，未发现内植物松动、断裂、假关节形成和矫正度数丢失等并发症。

3、讨论

脊柱后凸是常见的脊柱畸形，不仅影响外观，而且多伴有神经功能损害，严重影响患者的生活和劳动能力。正常人胸椎生理性后凸小于50°,后凸顶点在T6～8处,与腰前凸形成平衡的生理弧度，此时矢状面重力垂线经过C1-T1-T12和S1,维持最佳生理曲线和身体平衡[1]。先天性脊柱畸形、脊柱创伤、结核等多种疾病可以导致脊柱后凸角度增大，当后凸畸形大于60°时,畸形会继续加重，背部多有疼痛,出现下肢神经功能障碍，甚至发生截瘫,一般需要进行矫正治疗。

脊柱后凸畸形手术的意义在于通过对脊柱实施截骨短缩和矫直来达到矫正畸形、恢复正常生理曲度、解除神经压迫、稳定融合脊柱、减轻局部疼痛和改善神经功能的治疗目的。手术入路主要有：前后路联合手术、单纯前路手术及单纯后路手术。

前路或前后路联合截骨矫正的方法，临床证实：手术用时长、出血多、手术损伤大，相对应的各种并发症的发生几率大，相对而言,后路脊柱截骨矫形手术损伤小、并发症少，能在减压的同时使矫正手术一次完成，只要方法掌握得当，很少出现严重并发症[2]。

后路截骨矫形术的要点包括：术前详尽的影像学评价和制定完善的手术计划，通过对畸形的脊柱结构以及相应的椎管内脊髓神经结构的详细了解，确定截骨的部位和范围，选择内固定的固定点，手术时应充分暴露，通过麻醉控制性低血压和骨膜下剥离以及良好的止血，保持术野清晰。

仔细辨认椎弓根入点，保证牢固的经椎弓根固定，固定节段至少截骨部位上下2个节段，以便提供充分牢靠的固定强度。