脾胃病医患共建式循证病历研究

1、研究背景：

门诊中的启示：门诊总是见到患者拿出一张纸来，“大夫，我怕忘了，写下来，我看看这几个问题”。写的纸条也有长有短。简单就是列举的条目，还有写在病历本上的，复杂的讲述着求医的过程，更精致的，还有画的图表，并且编辑的纲举目张，然后打印出来。由此，我们可以看得出来，临床诊疗的实际需求，需要患者的积极参与。

实际临床中矛盾和问题：医生和患者关注的方向不同，医生关注患者症状的同时，更重视客观指标的状况，而患者更关心自身症状的改善，这在临床实际中，有时候是统一的，有时候分离的，症状和实际病情不一定平行，这是一个现实的矛盾。

临床疗效评价研究的现实：临床疗效的评价，对于医学科学的发展，是一个关键问题，也是新药研发和卫生健康事业的重大关注。随着医学科学的发展，从生活质量的关注，到患者报告的结局指标（PRO，Patient Report Outcome）量表的研发，更多的医学科学家把关注的目光投向了患者的感受，而疗效评价的主要指标，也在向患者的感受倾斜，如何评价干预措施的有效性，需要，综合医生患者两个方面的评价指标呼之欲出。同时，从当前的研究看出，重视患者的价值取向，可以更全面的评价临床疗效，然而，完全凭借患者评价，不免以偏概全。通过综合医生患者共同评价，来建立临床疗效评价体系可能会有助于全面客观的评价疗效。运用医患两个方面的评价，是否可以建立更全面的疗效评价方法，是一个需要研究的问题。

循证医学的诊疗模式：循证医学的思维和理念引领了当前世界医学潮流，其三要素包括医生的经验，当前最佳诊疗措施以及患者的价值取向，这三方面缺一不可，同样重要。在诊疗中如何体现患者的价值取向，也是我们医生思考的问题，诊疗的记录，以医生记录的为导向，专业角度客观，需要更多关注患者的感受。

医生方面：

医生的经验方面是医疗方面不可替代的重要内容，在临床实践中至关重要，关系到人文，社会和心理，难以量化和客观。

医生关注的当前的最佳诊疗措施，主要来源于高质量的系统评价meta分析的结果，尤其是Cochrane的系统评价的结果转化为的临床证据。近年来，Cochrane协作网的方法学组推出了系统评价的再评价（Overviews of reviews，简称Overviews）以及GREAD评价体系。将临床证据的评价和推荐等级，发展到了更科学合理和成熟的方面。

患者方面：

对于患者感受，著名的医生和临床疗效评价的科学家也逐渐形成共识，在重视理化检查的同时，开始更加注重患者自身的评价，称之为PRO（Patient-Report-Outcome）量表。主要就是注重患者的感受，来评价医疗措施的效果，更真实，更贴切，更人文。无论指标怎样，患者的感受也很重要。也就是说，我们在诊疗过程中，不能仅仅考虑一些指标的降低，每个人不同，我们应该综合评估干预措施的效果，让患者全身更健康，更舒服，才是医生首要做到的。

患者自己写的五花八门，而这种随意，正是科学研究所需要的真实原始记录。本研究努力的目标是：做好医患互动式病历，运用循证理念，从多个角度来关注患者健康。

叙事医学的兴起：2000年，哥伦比亚大学医生丽塔?卡蓉（Rita Charon）首先提出了“叙事医学”（Narrative medicine）这个概念。所谓叙事医学，是指：具备叙事能力以及拥有对医生、患者、同事和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。简言之，它训练医生如何见证患者的苦难，能将疾病的全貌娓娓道来。

加拿大医生和学者威廉?奥斯勒说过：“行医，是一种以科学为基础的艺术。它是一种专业，而非一种交易；它是一种使命，而非一种行业；从本质来讲，是一种使命，一种社会使命，一种善良人性和友爱情感的表达。”

因此，国外医学教育逐渐重视人文性灵的培养，超过70％的医学院校开设此类课程。例如：特别注重聆听患者诉说病情；鉴赏名画以助辨认病情的微妙细节；借助角色扮演模拟生病，体验住院过夜来亲尝患者的感受等。其中一种培养能够认知、吸收、阐释“疾病故事”并能为之感动的技能――“叙事医学”也应运而生。

在这方面更融合了循证医学“尊重患者价值取向”的理念，让临床医学更有人文的关怀和灵性，也在疗效评价方面体现真实世界的研究。

王永炎院士在《强化医学人文理念，直面新医改学习叙事医学》中指出“叙事医学和循证医学不可偏废，共同促进医学与人文发展”，当前“叙事医学的主要实践形式是，在医疗活动中的平行病理书写范式”让“医学人文有了实实在在的临床程序和评价指标”。在这个过程中的，要用非医学专业的语言，记录患者的疾苦。无论是医生的记录还是患者的记录，都要从两个维度真实反映临床过程，从而实现医生或者的共情，为诊疗及疗效评价服务。

未来的医学发展：

循证医学系统评价在临床中的运用价值日益凸显，而个体化的诊疗势必成为今后的趋势。叙事医学循证模式的医患互助诊疗方式，就是平衡了这两点，从医生患者两个角度来诠释健康的内涵，疗效评价也平衡在客观和主观两个方面，从医疗记录方面，可以充分发挥患者的关注和积极性，医生加以引导，让健康问题彻底回归自然。

健康问题不容小视，面对医患不信任的加剧以及患者迫切了解自身的愿望，医患共建式循证病历可以更好地形成医患联盟，这种机制，有利于医患的彼此信任和诊疗准确顺利进行。

医学的发展关乎国计民生，医学诊疗时时刻刻都发生在我们身边，国内外的研究更多的侧重于临床基础及生物学基础，而医学诊疗是一个又一个的个体健康恢复。循证医学就是告诉我们，医学研究从个体观察走向群体规律，再从群体总结的共性，运用到个体之上。未来的趋势必定是遵循可信医学临床证据的个体化循证决策，对于准确评估疗效势在必行，结合医生患者共同评价的方法，具有广阔的发展空间和科学研究探索的价值。

2、研究内容及假说：

医患共建式循证病历，目的是改变常规医疗记录中医生为主导的模式，设定一定的格式，进行和患者感受结合，尊重患者价值取向，医生患者共同记录的医学记录文书。脾胃病医患共建式病历，以消化内科为导向，建立消化内科常见疾病的医患共建病历。本研究探讨这种病历记载，建立的假说是：医患共建式病历记录作为一种新的评法，比传统的医生记录的病历，以及患者的PRO量表，能够更好的反应真实的临床疗效。

3、研究目标：

明确当前消化内科常见疾病反流性食管炎及胃癌前病变干预措施的有效性；整理总结当前最佳的疗效评价方法；建立中西医合作消化内科常见疾病的医患共建式病历，探讨新的疗效评价方法和体系；

4、研究方法：

检索Pubmed及各大数据库，以“叙事医学”，“医患共建”为关键词和主题词进行检索。请教消化内科及循证医学专家，从方法学临床观察病历角度，草拟医患共建式病历研究方案，使方案可能更有利于评估患者病情，能够更好的评价干预措施对慢性胃炎的临床疗效。引入循证医学理念，尤其是尊重患者的价值取向，运用Cochrane系统评价及系统评价的再评价，对慢性胃炎干预措施进行总结，制定并完善系统评价再评价，运动GRADE分级体系，评估推荐等级，对推荐级别高的干预措施，进行疗效评价指标比较研究。提取这些指标，融合叙事医学患者记录的内容，进行医患共建式病历格式的制定。

5、研究方案及步骤：

第一方面 理论探索

第一步，循证检索反流性食管炎及胃癌前病变的Cochrane系统评价及系统评价的再评价。第二步，对于已经有的系统评价再评价，直接进行分析，没有的进行系统评价的再评价。得到系统评价的再评价。第三步，运用GRADE软件，对结局指标疗效进行推荐分级。第四步，选择推荐级别高的研究，进行再次阅读，总结其中的疗效评价方法。制定医患共建式病历的指标，融合叙事医学理念，进行理论探讨，并请教专家，制定医患共建式病历的格式。

第二方面 临床实践研究

第一步，按照临床流程，结合得到的指标，初步设定病历观察格式，建立医患共建式病历的模板；第二步，进行30例的临床观察，试填写，从中发现病历格式的不足和应该改进的地方。第三步，修改条目，制定正式的历格式；第四步，进行360例的医患共建病历的填写，同时用传统结构式病历记录，及PRO量表评价；第五步，比较三种病历记录格式中的疗效评价。采用数据挖掘的方法，对病历条目进行效度信度的检验，探索最佳的疗效评价方法。评估作为最新的疗效评价方案，医患共建式病历可否更好的反应疗效。