Ⅲ型股骨粗隆间粉碎性骨折临床研究

21例JensenⅢ型粗隆间粉碎性骨折患者均采取DHS加张力带内固定治疗。平均手术时间2 h，术中出血200 ml。术后骨性愈合21例，出现并发症2例。认为JensenⅢ型粗隆间粉碎性骨折是较难处理的复杂性骨折，DHS加张力带内固定治疗此型骨折效果满意。

股骨粗隆间粉碎性骨折是髋部骨折中常见的一种，骨折成粉碎性，治疗困难，术后并发症较多，尤以合并大粗隆骨折的Ⅲ型粗隆间粉碎性骨折的治疗棘手，使用单一内固定往往不能取得令人满意的疗效。我院自2005年6月~2008年2月对收治的21例JensenⅢ型粗隆间粉碎性骨折患者进行了DHS加张力带内固定治疗，效果满意。现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料 本组21例，其中男12例、女9例，年龄51～78岁、平均66岁，均为JensenⅢ型股骨粗隆间粉碎性骨折。其中19例为不慎跌倒受伤所致，2例为交通意外伤。

1.2治疗方法 术前行胫骨结节牵引3 d，牵引重量为患者体质量的1/7，术前拍片示骨折已基本复位。手术方法：硬膜外麻醉后，患者患肢置于骨科手术牵引床上，在C型臂X线机透视下，进行牵引复位。复位后将患肢外展30°，稍内旋位，保持一定牵引力固定于牵引支具上，维持骨折复位状态，避免术中移位及短缩。取髋关节外侧纵行切口，逐层切开皮肤，皮下组织及髂胫束，牵开股外侧肌，显露股骨上端及大粗隆骨折端。C臂机透视下，在大粗隆顶点下2~3 cm处用135°配套的DHS定位器将导针打入，由于大粗隆部骨折，骨折线常常在进针点处或附近，可先用两支大号布巾钳将骨折复位，再打入导针。

正位沿股骨颈长轴，平行于股骨矩，侧位于股骨颈长轴的正中，导针尖达股骨头软骨面下。测量导针进入股骨颈段的长度，选择相应长度的髋螺钉(减去0.5 cm)，用三联DHS扩孔器扩孔并攻丝后(对骨质疏松明显者不用攻丝)，拧入螺钉，拨除导针，再用DHS钢板用螺钉固定在股骨干上。再以两枚克氏针自大粗隆部向小粗隆端平行打入，分别通过螺钉的前后，以钢丝绕过克氏针尾端及螺钉尾端加压拧紧形成张力带，张力带钢丝拧紧同时，粗隆部的骨折亦渐复位。冲洗伤口，放负压引流管，依次关闭切口。术后处理：麻醉作用消失后即行股四头肌功能锻炼及踝关节背伸跖屈活动。术后3~5 d在床上坐起，术后1周开始使用下肢CPM进行功能锻炼，4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习，8周后根据X线骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者可开始部分负重，12周后自由负重。严禁骨质疏松患者过早负重。

2、结果

本组平均手术时间2 h，术中出血200 ml。本组病例随访时间为6～18个月、平均9个月，其中90.4G获得满意效果。并发症发生2例，1例合并坠积性肺炎，1例出现髋内翻。本组病例全部骨性愈合，愈合时间平均2.5个月，按照黄公怡等[1]疗效评定标准，优14例，良6例，优良率95.2％，差1例，占4.8％。手术前后X线片见图1。

3、讨论

粗隆间骨折的分型方法有多种[2]，常用的有AO分型、Evans分型及Jensen分型等。Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型，JensenⅢ型粗隆间粉碎性骨折为一种较为常见的严重损伤，同时合并了大粗隆的骨折。老年病人高发，常合并不同程度的骨质疏松。本组病例中选择的均为Ⅲ型粗隆间粉碎性骨折的患者，骨折错位明显，大粗隆骨块由于臀中肌牵拉，张力较大，相对游离，在临床上治疗困难，很难使用单独的内固定进行复位固定。由于大粗隆骨块有外展肌群(尤其是臀中肌)附着，因此手术中牢固的固定大粗隆骨块对于患者的早期负重和维持正常的站立姿势有重要作用。亦可减少并发症、提高远期治疗效果。

关于粗隆间粉碎性骨折的治疗目前多数学者倾向于手术治疗的方法。常用的有钉板内固定系统，如Jewett钉板、加压滑动螺钉、股骨近端解剖钢板等，髓内内固定系统如Ender钉、Gamma钉、股骨近端髓内钉等。对于治疗JensenⅢ型粗隆间粉碎性骨折，单纯使用DHS内固定可能无法达到同时牢固固定粗隆间骨折和大粗隆骨块的目的。同时由于DHS内固定使头颈部与股骨干相对滑动性，可能固定骨块不确实。如果大粗隆骨折不经处理，术后仍须卧床加用牵引外固定，从而使并发症发生率上升。我们在处理此类问题过程中发现，使用DHS内固定同时合并张力带对大粗隆骨折块进行多重固定，使粗隆部粉碎骨折连接成统一整体，复位理想，使用张力带不仅较好的固定了大粗隆骨块，可以对抗臀中肌的张力，而且同时可以在垂直方向上进行加压，在维持稳定性的同时，促进骨折愈合,患者也可在术后可以提早下地活动。手术中克氏针及钢丝张力带的安放较易，术后患者内固定取出时也较为方便。

手术操作要点及注意事项：

①术中牵引复位及透视下，首先要保证粗隆部骨折复位满意，尤其要保证恢复颈干角;

②大粗隆骨折端暴露清楚，争取直视下复位，以两枚大号布巾钳上下加压复位固定;

③再在透视下钻入导针，此时导针进针点可能正好经过骨折线，导针位置满意后，钻入扩孔钻时要特别注意，由于入口正过骨折线，易造成骨折移位或出现新的骨折，操作时入钻要慢或者事先以峨嵋凿在导针周围开孔;

④若为骨质疏松患者，可不使用功丝，直接拧入螺丝钉;

⑤术中固定大粗隆的克氏针要从螺丝钉上下两侧通过，张力带钢丝要从套筒钢板下绕过，待钢板固定后再拧紧钢丝加压;

⑥对于克氏针进针的角度要依据骨折线的位置不同而改变，在力求稳定的固定的前提下，减小与股骨距的角度，加压效效果好。